作者：清華大學醫療服務治理研究中心主任　楊燕綏；清華大學醫療服務治理研究中心助理研究員　胡乃軍

　　看病還是很難。2009年以來，一方面，國家投入8700億元建設基層醫療衛生服務設施，在部分地區和一定程度上解決了看病難的問題。但是，社區可用的藥品很少，社區醫生缺乏工作積極性；另一方面，公立醫院不斷擴張人滿為患，醫患沖突時有發生。

　　看病還是很貴。2011年以來我國職工和居民基本醫療保險覆蓋范圍達到總人口的90%以上，職工醫保繳費和居民醫保補貼在不斷增加。但個人醫療衛生支出仍占全國總支出的34%以上（應當小于20%），藥品占醫療費用的40%以上（國際標準為15%），檢查項目和醫用耗材占比越來越高。一系列數據顯示，確實存在著過度醫療問題。

　　中國醫改難題是什么？

　　導致上述情況的主要原因是政府職責定位不清：

　　1.價值取向問題。醫療服務屬于健康管理，無論在公立醫院還是私營醫院，醫生的每次處方都要對患者的終生健康負責，經得起長期評估，不是一次性交易。

　　2.宏觀調控問題。基本醫療服務范圍過寬，難以被用公共品覆蓋；公立醫院過濫（規模過大、數量過多、補償不足、財務不透明等），難以生產公共品；亟待基于服務需求和財政預算規模限定公立醫院的范圍和數量，并建立完善的補償機制。

　　3.理念問題。只有承認醫生價值、尊重醫生人格、建立適合醫生的收入分配制度，才能打造好醫生的生存環境，找到解決問題的辦法；

　　4.管理體制問題。政府辦醫院、管醫生、管醫保基金，熱衷做運動員，不會做裁判員，部門之爭多于部門合作，缺乏醫患保等利益相關人之間的公共治理，缺乏醫藥保之間的聯動。

　　5.醫療保險管理機構能力建設不足，缺乏有效的精細化管理手段。注重監管基金和控制總費，忽略對醫院和醫生的指導和服務，醫療保險基金有效使用不足，誘導醫院推諉患者和擠出目錄用藥，增加大醫院就醫人數和患者負擔，尚存醫患勾結的欺詐現象。

　　解決醫改難題的中國式辦法

　　中國醫療體制改革面臨著更系統化和更深層次的巨大挑戰，必須深化體制和機制的改革，是一個非常復雜的社會工程。但中華民族文化飽含救死扶傷的天使色彩，只要以人為本，糾正價值取向、理念和體制的偏頗，就一定能夠找到解決問題的辦法。

　　1.建立醫療服務體系的第一要義是可及性。“看病難、看病貴”是當前反映最為強烈的社會熱點問題，其本質就是反映了醫療服務的可及性較差問題。在工業化早期看病即看醫生，在信息時代看病即醫療服務，即指將醫療信息、醫療資源和專家指導送到患者身邊的服務體系。需要建立以信息共享和數據分析為基礎的支持網絡，對醫療數據持續研究和有效性分析，引入基于臨床指南和臨床實踐模式的決策支持等技術，幫助公立醫院積極應對支付方式的轉變、社區基層衛生服務機構提高醫療質量和效率。

　　2.建立有效的醫生考核激勵機制，調動醫生積極性。

　　付費制度改革的目標不是要讓醫療保險的資金能夠控制不超支，而應該發揮的作用是要在有限的資源內，最大限度提高醫療質量，調動醫院和醫生的積極性，提高醫療保險資金使用效率。醫生是人力資本最高、職業風險最大的群體，理應獲得最高的報酬，是薪酬體制中的標桿。中國歷次醫改的主要缺陷在于忽略了這一點。

　　因此，首先要規范醫療服務行為和統一收費標準，建立第三方評價機制和定期審計報告制度；其次，根據財政供養能力界定公立醫院和人員規模，以基本醫療服務和醫療救助為主，依賴財政預算、醫保結算、服務收費甚至藥品合理加成進行經營，收支平衡不盈利，但必須做到財務公開，接受定期審計和第三方評價，向同級人大提供財務報告，向社會公布年報。第三是建立合理的醫生薪酬制度。