作者：清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任　楊燕綏；清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心助理研究員　胡乃軍

　　看病還是很難。2009年以來，一方面，國家投入8700億元建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，在部分地區(qū)和一定程度上解決了看病難的問題。但是，社區(qū)可用的藥品很少，社區(qū)醫(yī)生缺乏工作積極性；另一方面，公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張人滿為患，醫(yī)患沖突時有發(fā)生。

　　看病還是很貴。2011年以來我國職工和居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍達(dá)到總?cè)丝诘?0%以上，職工醫(yī)保繳費(fèi)和居民醫(yī)保補(bǔ)貼在不斷增加。但個人醫(yī)療衛(wèi)生支出仍占全國總支出的34%以上（應(yīng)當(dāng)小于20%），藥品占醫(yī)療費(fèi)用的40%以上（國際標(biāo)準(zhǔn)為15%），檢查項目和醫(yī)用耗材占比越來越高。一系列數(shù)據(jù)顯示，確實存在著過度醫(yī)療問題。

　　中國醫(yī)改難題是什么？

　　導(dǎo)致上述情況的主要原因是政府職責(zé)定位不清：

　　1.價值取向問題。醫(yī)療服務(wù)屬于健康管理，無論在公立醫(yī)院還是私營醫(yī)院，醫(yī)生的每次處方都要對患者的終生健康負(fù)責(zé)，經(jīng)得起長期評估，不是一次性交易。

　　2.宏觀調(diào)控問題。基本醫(yī)療服務(wù)范圍過寬，難以被用公共品覆蓋；公立醫(yī)院過濫（規(guī)模過大、數(shù)量過多、補(bǔ)償不足、財務(wù)不透明等），難以生產(chǎn)公共品；亟待基于服務(wù)需求和財政預(yù)算規(guī)模限定公立醫(yī)院的范圍和數(shù)量，并建立完善的補(bǔ)償機(jī)制。

　　3.理念問題。只有承認(rèn)醫(yī)生價值、尊重醫(yī)生人格、建立適合醫(yī)生的收入分配制度，才能打造好醫(yī)生的生存環(huán)境，找到解決問題的辦法；

　　4.管理體制問題。政府辦醫(yī)院、管醫(yī)生、管醫(yī)保基金，熱衷做運(yùn)動員，不會做裁判員，部門之爭多于部門合作，缺乏醫(yī)患保等利益相關(guān)人之間的公共治理，缺乏醫(yī)藥保之間的聯(lián)動。

　　5.醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)能力建設(shè)不足，缺乏有效的精細(xì)化管理手段。注重監(jiān)管基金和控制總費(fèi)，忽略對醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和服務(wù)，醫(yī)療保險基金有效使用不足，誘導(dǎo)醫(yī)院推諉患者和擠出目錄用藥，增加大醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)和患者負(fù)擔(dān)，尚存醫(yī)患勾結(jié)的欺詐現(xiàn)象。

　　解決醫(yī)改難題的中國式辦法

　　中國醫(yī)療體制改革面臨著更系統(tǒng)化和更深層次的巨大挑戰(zhàn)，必須深化體制和機(jī)制的改革，是一個非常復(fù)雜的社會工程。但中華民族文化飽含救死扶傷的天使色彩，只要以人為本，糾正價值取向、理念和體制的偏頗，就一定能夠找到解決問題的辦法。

　　1.建立醫(yī)療服務(wù)體系的第一要義是可及性。“看病難、看病貴”是當(dāng)前反映最為強(qiáng)烈的社會熱點問題，其本質(zhì)就是反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性較差問題。在工業(yè)化早期看病即看醫(yī)生，在信息時代看病即醫(yī)療服務(wù)，即指將醫(yī)療信息、醫(yī)療資源和專家指導(dǎo)送到患者身邊的服務(wù)體系。需要建立以信息共享和數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的支持網(wǎng)絡(luò)，對醫(yī)療數(shù)據(jù)持續(xù)研究和有效性分析，引入基于臨床指南和臨床實踐模式的決策支持等技術(shù)，幫助公立醫(yī)院積極應(yīng)對支付方式的轉(zhuǎn)變、社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。

　　2.建立有效的醫(yī)生考核激勵機(jī)制，調(diào)動醫(yī)生積極性。

　　付費(fèi)制度改革的目標(biāo)不是要讓醫(yī)療保險的資金能夠控制不超支，而應(yīng)該發(fā)揮的作用是要在有限的資源內(nèi)，最大限度提高醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，提高醫(yī)療保險資金使用效率。醫(yī)生是人力資本最高、職業(yè)風(fēng)險最大的群體，理應(yīng)獲得最高的報酬，是薪酬體制中的標(biāo)桿。中國歷次醫(yī)改的主要缺陷在于忽略了這一點。

　　因此，首先要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立第三方評價機(jī)制和定期審計報告制度；其次，根據(jù)財政供養(yǎng)能力界定公立醫(yī)院和人員規(guī)模，以基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助為主，依賴財政預(yù)算、醫(yī)保結(jié)算、服務(wù)收費(fèi)甚至藥品合理加成進(jìn)行經(jīng)營，收支平衡不盈利，但必須做到財務(wù)公開，接受定期審計和第三方評價，向同級人大提供財務(wù)報告，向社會公布年報。第三是建立合理的醫(yī)生薪酬制度。