發揮醫療保險的監督服務功能

　　3.引入醫療保險智能審核功能，提高精細化管理水平。

　　醫療保險是分擔參保患者經濟風險和抑制醫患道德風險的制度安排，不僅有規模巨大的基金，更是社會契約型團購醫療服務的支付方，具有公共治理的重大意義。中國醫療保險事業發展近20年，醫療保險基金分擔基本醫療和大病醫療費用的40%-80%，但人均醫療費用增長率年均12%，遠遠高于GDP增速。伴隨人口老齡化和不斷提高的醫療服務需求，強化醫療保險費用審核功能，從控費到規范醫療服務行為，抑制過度醫療和欺詐醫保基金現象，是中國醫療保險制度持續發展的必要條件。

　　傳統的醫療費用審核包括事后審核、事中審核、事前審核，目前各地醫保審核基本停留在為控制總額而進行事后審核的水平上，事中只能進行抽查。這種行政化的管理模式很難調動醫生和患者的積極性，漏洞很多，難以抑制過度醫療和欺詐現象。

　　精細化的管理要求醫療保險經辦機構需要具有足夠的動力、技術、資金和人才與醫生對話，強化指引、監督和服務能力。但是，社保中心每月要處理幾百萬甚至上千萬條劃卡數據，受財政預算、人員編制和專業水平等條件的約束，這項工作無法進行，醫保機構能力建設遇到瓶頸。

　　而智能審核系統是針對中國診療標準、藥品目錄和醫保政策而研發的具有事前引導和約束、事中協商和監控、事后處理和總結三大能力的智能審核系統，并在歸集大數據的基礎上幫助經辦機構提高精細化管理和改善決策能力。

　　4.建立有效的監督機制，發揮醫療保險的監督服務功能。

　　信息化時代的醫療體制改革對管理監督體系的建設提出了更高的標準。對費用和成本控制、醫療服務質量監控、成本核算等提出了更加精細化和標準化的要求。同時行政體制改革也為實現高效的醫療保險管理明確了方向和創新要求。世界上65%以上國家選擇用社會醫療保險購買醫療服務的醫療保障模式，即基于社會契約關系建立公共治理機制；我國建立全民醫療保險的選擇是正確的，但醫保的主要功能不僅是分擔患者的經濟負擔，更在于抑制醫患道德風險和促進醫療資源合理配置。目前，部分城市借鑒美國經驗，在醫保和協議醫院的信息系統內嵌入了智能審核系統，治理效果十分明顯。

　　首先，智能審核系統的應用，可以將事后監督可以轉向事前指導。當智能審核系統嵌入醫院信息系統后，醫生行為只能發生在現行衛生、藥品和醫保政策范圍之內，并100%接受監督，如有違反即刻發現和及時糾正，這比政府行政手段管理公立醫院更有效。

　　其次，智能審核系統的應用為醫保機構和醫生建立了溝通通道。不僅查處違規，更加尊重醫生的處方權，也為規范醫療服務和處理醫療糾紛提供數據分析，智能審核系統還可以在更大的領域進行擴展和延伸應用。

　　第三，創新管理機制，提高管理能效。放寬醫療保險管理服務的準入和政策性限制，允許第三方專業機構參與醫療保險的費用審核、費用結算和支付、基金監管等業務；或將這些業務內容外包給第三方專業機構。這樣的公共服務外包不同于公共服務私有化，是指醫保經辦機構將自身職責體系內的事項委托非政府組織辦理，通過建立合作伙伴關系來強化政府的公共管理和公共服務職能。核心是在公共管理中引入競爭機制，以市場活動來彌補經辦機構服務提供能力的不足。

　　醫療保險審核功能外包是指在政府經辦機構的指導下，的技術層面將診療行為和醫保基金使用的審核等功能委托非政府組織，甚至是商業機構，包括研發、安裝、操作、維護、統計、分析、咨詢和二次開發等，從而提高醫療保險經辦機構的監控能力。

　　技術創新是管理創新的保障，醫療保障管理服務需要跨學科和跨領域的知識結合，需要與經辦機構長期的磨合，并建立有效的管理機制才能最大發揮管理效應。這符合當前機構改革的要求，也符合世界公共管理的發展方向。最終，探索出醫保改革的中國式辦法，并成為中國走向公共治理的標桿。