作者：中國社科院經(jīng)濟所研究員 朱恒鵬?

　　自1998年中國啟動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，大方向一直非常明確，即由行政化向市場化方向變革，這順應了整個社會經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制變革的趨勢，并與十八屆三中全會提出的“使市場在資源配置中起決定性作用”的方向高度一致。

　　與其他社會經(jīng)濟領域的改革一樣，十多年的醫(yī)改歷程中，有令人稱道亦有遭人非議之處，其改革政策至今仍在不斷的調(diào)整中，不應盲目或倉促地得出定論，斷言改革已經(jīng)成功還是失敗。

　　從政府到民間具有高度共識的一點是，中國醫(yī)改最成功之處在于，在短短數(shù)年中建立了覆蓋13億人、以社會醫(yī)療保險制度為核心的全民醫(yī)療保障體制。對于八億農(nóng)民而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了其醫(yī)療保障水平，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等；對于城鎮(zhèn)職工而言，社會醫(yī)保取代了過去的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，將就醫(yī)選擇權(quán)交還給了個人，極大地擴展了個人就醫(yī)的自主選擇度，驅(qū)使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生積極提高醫(yī)務水平和服務質(zhì)量，這順應了市場經(jīng)濟的發(fā)展要求，也是利國利民的改革成果。

　　不過，如此巨大的成就并未讓全社會滿意，即便政府每年都在大幅提高對醫(yī)保基金的財政補貼，社會對醫(yī)改成效的懷疑始終不絕于耳。對患者來說，支付能力的確提高了，卻找不到更多更好的醫(yī)生提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務，看病難問題并未得到緩解，看病貴問題有所緩解但也進展有限。對醫(yī)生來說，工作負荷越來越大，而公立醫(yī)療機構(gòu)的人事薪酬制度卻依然僵化，延續(xù)了公立主導體制下論資排輩的大鍋飯制度，整個醫(yī)療行業(yè)遠沒有建立起符合自身特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度，醫(yī)務人員無法獲得體現(xiàn)自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入，暗箱操作的紅包回扣泛濫，醫(yī)患沖突愈演愈烈。

　　上述沖突和矛盾，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立了適應市場經(jīng)濟體制的社會醫(yī)療保險制度的同時，整個醫(yī)療服務供方卻依然僵化在公立主導下的行政化等級體制。

　　目前，90%的醫(yī)療服務市場仍然由公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷，而公立醫(yī)療機構(gòu)仍然是計劃經(jīng)濟體制下管辦不分的行政化機構(gòu)，遠沒有成為和市場經(jīng)濟體制相適應的擁有用人自主權(quán)和分配自主權(quán)的市場化服務主體；80%的醫(yī)生依然是擁有事業(yè)編制身份的“國家干部”，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者。同時，患者事實上也未能獲得符合市場經(jīng)濟體制內(nèi)在要求的自主選擇權(quán)。

　　簡言之，需方體制已經(jīng)基本走向市場化，而供方體制未能走向市場化，是迄今為止的醫(yī)改成效大打折扣的根本原因。

　　供需錯配

　　供方未能市場化一個最為顯著的標志，即是分級診療制度遲遲無法形成。

　　相較于其他國家門診服務普遍由私營診所提供、醫(yī)院僅提供住院服務的服務體系，中國至今大部分門診服務仍由醫(yī)院完成，城市地區(qū)尤其如此。這既大大延長了患者排隊就醫(yī)的時間，導致看病難，也顯著提高了患者的醫(yī)療費用，導致看病貴。

　　在此前的改革中，決策者付出極大的努力試圖解決這一問題，包括通過大大提高基層診療的醫(yī)保補償比例，以期引導患者選擇社區(qū)就診；通過強制基層首診制度以期逼迫患者首診選擇社區(qū)；更包括通過“定崗、定編、定工資標準”甚至由財政全額包養(yǎng)、對基層醫(yī)療機構(gòu)實施“收支兩條線”管理等做法以期提高社區(qū)醫(yī)療服務供給能力。

　　但一個始終無法逾越的鴻溝是，市場經(jīng)濟體制下，以自身支付能力為最強有力支撐、高度關注醫(yī)療水平和服務質(zhì)量的患者始終只會選擇自己信任的優(yōu)秀醫(yī)生就醫(yī)，而僵化如故的醫(yī)療機構(gòu)行政等級制使得優(yōu)秀醫(yī)生進入社區(qū)、扎根社區(qū)沒有可能。在這一現(xiàn)實下，患者怎么可能首診在社區(qū)？