作者：中國社科院經濟所研究員 朱恒鵬?

　　自1998年中國啟動醫療衛生體制改革以來，大方向一直非常明確，即由行政化向市場化方向變革，這順應了整個社會經濟體制向市場經濟體制變革的趨勢，并與十八屆三中全會提出的“使市場在資源配置中起決定性作用”的方向高度一致。

　　與其他社會經濟領域的改革一樣，十多年的醫改歷程中，有令人稱道亦有遭人非議之處，其改革政策至今仍在不斷的調整中，不應盲目或倉促地得出定論，斷言改革已經成功還是失敗。

　　從政府到民間具有高度共識的一點是，中國醫改最成功之處在于，在短短數年中建立了覆蓋13億人、以社會醫療保險制度為核心的全民醫療保障體制。對于八億農民而言，新型農村合作醫療顯著提高了其醫療保障水平，減輕了城鄉就醫的不平等；對于城鎮職工而言，社會醫保取代了過去的公費醫療和勞保醫療，將就醫選擇權交還給了個人，極大地擴展了個人就醫的自主選擇度，驅使醫療機構及其醫生積極提高醫務水平和服務質量，這順應了市場經濟的發展要求，也是利國利民的改革成果。

　　不過，如此巨大的成就并未讓全社會滿意，即便政府每年都在大幅提高對醫保基金的財政補貼，社會對醫改成效的懷疑始終不絕于耳。對患者來說，支付能力的確提高了，卻找不到更多更好的醫生提供更優質便捷的服務，看病難問題并未得到緩解，看病貴問題有所緩解但也進展有限。對醫生來說，工作負荷越來越大，而公立醫療機構的人事薪酬制度卻依然僵化，延續了公立主導體制下論資排輩的大鍋飯制度，整個醫療行業遠沒有建立起符合自身特征的“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的人事薪酬制度，醫務人員無法獲得體現自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入，暗箱操作的紅包回扣泛濫，醫患沖突愈演愈烈。

　　上述沖突和矛盾，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已經基本建立了適應市場經濟體制的社會醫療保險制度的同時，整個醫療服務供方卻依然僵化在公立主導下的行政化等級體制。

　　目前，90%的醫療服務市場仍然由公立醫療機構壟斷，而公立醫療機構仍然是計劃經濟體制下管辦不分的行政化機構，遠沒有成為和市場經濟體制相適應的擁有用人自主權和分配自主權的市場化服務主體；80%的醫生依然是擁有事業編制身份的“國家干部”，而非符合醫療行業職業特征的自由執業者。同時，患者事實上也未能獲得符合市場經濟體制內在要求的自主選擇權。

　　簡言之，需方體制已經基本走向市場化，而供方體制未能走向市場化，是迄今為止的醫改成效大打折扣的根本原因。

　　供需錯配

　　供方未能市場化一個最為顯著的標志，即是分級診療制度遲遲無法形成。

　　相較于其他國家門診服務普遍由私營診所提供、醫院僅提供住院服務的服務體系，中國至今大部分門診服務仍由醫院完成，城市地區尤其如此。這既大大延長了患者排隊就醫的時間，導致看病難，也顯著提高了患者的醫療費用，導致看病貴。

　　在此前的改革中，決策者付出極大的努力試圖解決這一問題，包括通過大大提高基層診療的醫保補償比例，以期引導患者選擇社區就診；通過強制基層首診制度以期逼迫患者首診選擇社區；更包括通過“定崗、定編、定工資標準”甚至由財政全額包養、對基層醫療機構實施“收支兩條線”管理等做法以期提高社區醫療服務供給能力。

　　但一個始終無法逾越的鴻溝是，市場經濟體制下，以自身支付能力為最強有力支撐、高度關注醫療水平和服務質量的患者始終只會選擇自己信任的優秀醫生就醫，而僵化如故的醫療機構行政等級制使得優秀醫生進入社區、扎根社區沒有可能。在這一現實下，患者怎么可能首診在社區？