(四)總額預付制核算單一，需要進一步精細化。

　　目前實施的總額預付制僅將定點醫療機構歷史費用或當期費用作為總額指標進行核算，忽視了服務人群穩定性、服務數量、醫療質量、技術風險難度等要素對抵御疾病風險和醫療服務及管理的系統約束，產生了“鞭打快牛”現象。個別醫院為控制總額，簡單將總額指標分解到科室和醫生，并實行均次限額，導致醫療質量降低、推諉病人的現象。北京市DRGs推進雖然起步早，但進展較慢，按疾病種收費偏高，控費效果不明顯。在試點醫院同時進行DRGs與總額預付兩種付費方式改革，缺乏對比，難于辨別單項政策的效果。

　　三、深化公立醫院改革的對策建議

　　(一)分級分步實施，全面推進醫藥分開改革。

　　在各級各類醫療機構分步實施醫藥分開改革。藥品實行進價銷售(中藥飲片除外)，從制度上切斷“以藥補醫”利益鏈條，規范診療行為，杜絕無序用藥、過度用藥、濫用藥等現象，讓百姓看病更安全。在取消藥品加成的醫院，同步取消掛號費、診療費，實施醫事服務費。按照“總量平移、結構調整”的原則，建立分級分層的醫事服務費價格體系，合理體現醫務人員技術勞務價值，引導患者分級就診、有序就醫。醫事服務費納入醫保報銷范圍，實行醫保分級定額報銷，并納入起付線，累計待遇。讓患者在基層看病比在大醫院看病更便宜，引導常見病、慢性病患者到基層就醫，合理分流大醫院的就診人群，緩解大醫院掛號難、住院難問題。

　　(二)理清權責，完善管辦分開改革。

　　進一步理清衛生行政部門“管行業”與醫院管理局“辦醫院”職責。由衛生行政部門會同醫管局組織開展調研和論證，針對市屬公立醫院反映的問題，進一步細化部門職責，梳理業務流程，明確工作分工。既要做到管辦分開，避免交叉重復，又要做到上下聯動，無縫對接。同時，進一步梳理和明確醫管局代表政府出資人履行的“辦醫院”職責和加強醫院自我管理的關系。通過加強外部監督、完善問責機制、法人治理機制和績效考核體系等措施，激發醫院積極性和創造性，提高競爭力和運行效率。

　　(三)理順決策、執行、監督的制度安排，深化法人治理結構改革。

　　決策層面，合理規劃理事會成員構成，科學分配內部理事和外部理事比例，規范理事職責權限，確保決策通道通暢。執行層面，加強院長職業化、專業化建設，擴大公開競聘的范圍，儲備優秀的專業化管理人才;保證院長遵守醫院基本制度及理事會所做重大決策，獨立主持醫院運營管理工作;落實院長目標責任制及年薪制，將院長收入與醫院績效考核結果相聯系，發揮院長工作積極性。監督層面，建立醫院信息公開制度，確立信息公開范圍及方式方法，保障社會公眾知情權和監督權。另外，建立市屬醫院編制控制數備案制和工資總額動態調整機制，給予醫院充分的內部用人自主權。推廣完善試點醫院崗位管理經驗，按需設崗，按崗定薪，崗變薪變。全面推行合同管理，積極推進醫師多點執業，探索建立靈活的用人制度。在此基礎上，堅持公益性為核心不動搖，調整績效考核指標體系，將考核運用到員工等級評定、工資收入等醫院運營管理工作中。

　　(四)細化指標，全面推進醫療保險支付方式改革。

　　進一步細化總額預付管理指標、工作流程、醫療質量評價、指標動態調控、年終考核清算等制度和辦法，提高總額預付管理的科學性、公正性和透明度，做到規則明確、程序公開、過程透明。門診指標向一級以下醫療機構傾斜，適當控制大醫院門診不合理增量。在總結前階段試點經驗的基礎上，對疾病編碼分組、病案首頁填寫、醫保結算流程、基金支付標準、監督考核體系等重點環節和內容進行完善和優化，逐步增加病種組數。探索住院實行DRGs、門診實行總額預付管理的醫保支付方式綜合改革。用門診和住院次均費用、人次人頭比、拒付比例、服務量、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等指標作為對醫療服務質量進行評價，切實提升患者就醫滿意度。

　　(五)加快出臺相關政策，統籌推進九大領域改革。

　　下一步公立醫院改革應重點在以下九個方面進行綜合改革：一是建立符合首都特點的醫療服務體系;二是加快基層醫療衛生機構綜合改革;三是建立多元化多層次的全民醫保支付體系;四是加快醫療服務定價方式和價格管理改革;五是加快醫藥耗材流通領域改革;六是加快人事制度和科研體制改革;七是鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構;八是實現醫療信息共享互通;九是加強健康促進工作。