(四)總額預(yù)付制核算單一，需要進(jìn)一步精細(xì)化。

　　目前實(shí)施的總額預(yù)付制僅將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用或當(dāng)期費(fèi)用作為總額指標(biāo)進(jìn)行核算，忽視了服務(wù)人群穩(wěn)定性、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)風(fēng)險難度等要素對抵御疾病風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)及管理的系統(tǒng)約束，產(chǎn)生了“鞭打快牛”現(xiàn)象。個別醫(yī)院為控制總額，簡單將總額指標(biāo)分解到科室和醫(yī)生，并實(shí)行均次限額，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量降低、推諉病人的現(xiàn)象。北京市DRGs推進(jìn)雖然起步早，但進(jìn)展較慢，按疾病種收費(fèi)偏高，控費(fèi)效果不明顯。在試點(diǎn)醫(yī)院同時進(jìn)行DRGs與總額預(yù)付兩種付費(fèi)方式改革，缺乏對比，難于辨別單項(xiàng)政策的效果。

　　三、深化公立醫(yī)院改革的對策建議

　　(一)分級分步實(shí)施，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開改革。

　　在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分步實(shí)施醫(yī)藥分開改革。藥品實(shí)行進(jìn)價銷售(中藥飲片除外)，從制度上切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”利益鏈條，規(guī)范診療行為，杜絕無序用藥、過度用藥、濫用藥等現(xiàn)象，讓百姓看病更安全。在取消藥品加成的醫(yī)院，同步取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，實(shí)施醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。按照“總量平移、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，建立分級分層的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價格體系，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，引導(dǎo)患者分級就診、有序就醫(yī)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報銷范圍，實(shí)行醫(yī)保分級定額報銷，并納入起付線，累計待遇。讓患者在基層看病比在大醫(yī)院看病更便宜，引導(dǎo)常見病、慢性病患者到基層就醫(yī)，合理分流大醫(yī)院的就診人群，緩解大醫(yī)院掛號難、住院難問題。

　　(二)理清權(quán)責(zé)，完善管辦分開改革。

　　進(jìn)一步理清衛(wèi)生行政部門“管行業(yè)”與醫(yī)院管理局“辦醫(yī)院”職責(zé)。由衛(wèi)生行政部門會同醫(yī)管局組織開展調(diào)研和論證，針對市屬公立醫(yī)院反映的問題，進(jìn)一步細(xì)化部門職責(zé)，梳理業(yè)務(wù)流程，明確工作分工。既要做到管辦分開，避免交叉重復(fù)，又要做到上下聯(lián)動，無縫對接。同時，進(jìn)一步梳理和明確醫(yī)管局代表政府出資人履行的“辦醫(yī)院”職責(zé)和加強(qiáng)醫(yī)院自我管理的關(guān)系。通過加強(qiáng)外部監(jiān)督、完善問責(zé)機(jī)制、法人治理機(jī)制和績效考核體系等措施，激發(fā)醫(yī)院積極性和創(chuàng)造性，提高競爭力和運(yùn)行效率。

　　(三)理順決策、執(zhí)行、監(jiān)督的制度安排，深化法人治理結(jié)構(gòu)改革。

　　決策層面，合理規(guī)劃理事會成員構(gòu)成，科學(xué)分配內(nèi)部理事和外部理事比例，規(guī)范理事職責(zé)權(quán)限，確保決策通道通暢。執(zhí)行層面，加強(qiáng)院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)，擴(kuò)大公開競聘的范圍，儲備優(yōu)秀的專業(yè)化管理人才;保證院長遵守醫(yī)院基本制度及理事會所做重大決策，獨(dú)立主持醫(yī)院運(yùn)營管理工作;落實(shí)院長目標(biāo)責(zé)任制及年薪制，將院長收入與醫(yī)院績效考核結(jié)果相聯(lián)系，發(fā)揮院長工作積極性。監(jiān)督層面，建立醫(yī)院信息公開制度，確立信息公開范圍及方式方法，保障社會公眾知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。另外，建立市屬醫(yī)院編制控制數(shù)備案制和工資總額動態(tài)調(diào)整機(jī)制，給予醫(yī)院充分的內(nèi)部用人自主權(quán)。推廣完善試點(diǎn)醫(yī)院崗位管理經(jīng)驗(yàn)，按需設(shè)崗，按崗定薪，崗變薪變。全面推行合同管理，積極推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，探索建立靈活的用人制度。在此基礎(chǔ)上，堅持公益性為核心不動搖，調(diào)整績效考核指標(biāo)體系，將考核運(yùn)用到員工等級評定、工資收入等醫(yī)院運(yùn)營管理工作中。

　　(四)細(xì)化指標(biāo)，全面推進(jìn)醫(yī)療保險支付方式改革。

　　進(jìn)一步細(xì)化總額預(yù)付管理指標(biāo)、工作流程、醫(yī)療質(zhì)量評價、指標(biāo)動態(tài)調(diào)控、年終考核清算等制度和辦法，提高總額預(yù)付管理的科學(xué)性、公正性和透明度，做到規(guī)則明確、程序公開、過程透明。門診指標(biāo)向一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，適當(dāng)控制大醫(yī)院門診不合理增量。在總結(jié)前階段試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對疾病編碼分組、病案首頁填寫、醫(yī)保結(jié)算流程、基金支付標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督考核體系等重點(diǎn)環(huán)節(jié)和內(nèi)容進(jìn)行完善和優(yōu)化，逐步增加病種組數(shù)。探索住院實(shí)行DRGs、門診實(shí)行總額預(yù)付管理的醫(yī)保支付方式綜合改革。用門診和住院次均費(fèi)用、人次人頭比、拒付比例、服務(wù)量、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等指標(biāo)作為對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價，切實(shí)提升患者就醫(yī)滿意度。

　　(五)加快出臺相關(guān)政策，統(tǒng)籌推進(jìn)九大領(lǐng)域改革。

　　下一步公立醫(yī)院改革應(yīng)重點(diǎn)在以下九個方面進(jìn)行綜合改革：一是建立符合首都特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)體系;二是加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革;三是建立多元化多層次的全民醫(yī)保支付體系;四是加快醫(yī)療服務(wù)定價方式和價格管理改革;五是加快醫(yī)藥耗材流通領(lǐng)域改革;六是加快人事制度和科研體制改革;七是鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu);八是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享互通;九是加強(qiáng)健康促進(jìn)工作。