從“床邊醫(yī)療”到“醫(yī)院醫(yī)療”“實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療”,醫(yī)療技術(shù)在進(jìn)步,醫(yī)患關(guān)系卻日益隔離和疏遠(yuǎn)

　　從醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史過程中考察,醫(yī)患糾紛是醫(yī)療發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。

　　近代以前我國處于“床邊醫(yī)療”模式階段,醫(yī)生有“官醫(yī)”與“民醫(yī)”之分。無論哪類醫(yī)生一般均深入病人的家中,在床邊診療。病人或病人家屬全程參與診療過程,共同提供發(fā)病原因,醫(yī)生的診療活動(dòng)是在病人家屬的注視下完成的。醫(yī)生提出治療方案,護(hù)理工作由家屬完成。“官醫(yī)”人數(shù)較少,一般為官僚階層服務(wù),醫(yī)患之間類似于主仆關(guān)系,醫(yī)生更像一個(gè)健康顧問,對(duì)于“主人”提供治療方案,患方有選擇的自由權(quán),醫(yī)生居于從屬地位,醫(yī)患糾紛很難發(fā)生。“民醫(yī)”為大眾服務(wù),一般與患者熟悉,能夠根據(jù)患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況,調(diào)整治療方案。即使因?yàn)榧膊“l(fā)展的不確定而帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),患者也往往出于善意而予以理解與寬容,因此醫(yī)患糾紛很少發(fā)生。在技術(shù)上醫(yī)生一般依據(jù)望、聞、切、問診斷病情,為了達(dá)到醫(yī)療效果,醫(yī)生愿意更多地了解患者的基本生活、思想觀念以及家庭背景等要素,以便作出合適的處理。西方的“床邊醫(yī)療”階段,雖然醫(yī)療技術(shù)與我國有一定的差別。但是,它們均“注重病人自述和生活史,并以此作為診斷和解釋疾病發(fā)生原因的重要依據(jù)”。實(shí)踐也證明這種模式能夠增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,對(duì)于疾病治療大有益處。因此,在“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”階段,醫(yī)患關(guān)系是相對(duì)簡單與和諧的。

　　“醫(yī)院醫(yī)療”模式起源于19世紀(jì)初期的西方,以法國巴黎的醫(yī)院學(xué)校為中心。法國大革命后巴黎醫(yī)院的改革,形成了新的醫(yī)院醫(yī)學(xué),理學(xué)檢查和病理解剖在醫(yī)療中占據(jù)中心地位。19世紀(jì)中期西方進(jìn)入了“實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療”模式階段,疾病的診斷深入到細(xì)胞和生化反應(yīng)的微觀層次。20世紀(jì)80年代大量科技與設(shè)備的引入,我國逐步進(jìn)入“實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療”階段。“醫(yī)院醫(yī)療”中的理學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)病因,病理解剖可以證實(shí)身體組織的病變。過去整體而又具有個(gè)性的“病人”,到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)階段已經(jīng)化約為各個(gè)器官與組織,從而可能造成了“病人的消失”。以現(xiàn)代技術(shù)為特征的“醫(yī)院醫(yī)療”與“實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療”,對(duì)醫(yī)患關(guān)系帶來重大影響。

　　首先,醫(yī)生的診療不再依靠患者的病史自述與生活史的描述,“有個(gè)性”的病人不再是診療活動(dòng)的積極參與者,而是病理解剖對(duì)象。醫(yī)生信息的獲取,主要不是病人提供的病情,而是分解為呼吸、脈搏、體溫、血液、器官等若干項(xiàng)目的檢驗(yàn)參數(shù)。在醫(yī)生看來患者只是試管里、顯微鏡下的血液、尿液、細(xì)胞和各種形態(tài)的標(biāo)本,而活生生的完整人的形象似乎已經(jīng)完全消失了。這樣疾病便從患者身上分離出來作為醫(yī)生研究的對(duì)象,醫(yī)術(shù)也從醫(yī)生身上分離出來成為治療疾病的一種手段。其二,現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)符號(hào),只有受過長期專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生才能操作與解讀。醫(yī)生把這些資料作為解釋病因的權(quán)威根據(jù),而這些內(nèi)容對(duì)于患者猶如天書,難以理解。在與醫(yī)生的交流中,面對(duì)醫(yī)生系統(tǒng)規(guī)范和嚴(yán)格科學(xué)的醫(yī)學(xué)分析語言,患者即使懷疑,也難以拿出令人信服的理由質(zhì)疑醫(yī)生話語的權(quán)威性。在醫(yī)患關(guān)系中,醫(yī)生的意見占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢地位,患者可能完全失去了話語權(quán)。其三,在信息不對(duì)稱的情況下,由于醫(yī)療行為的特殊性,客觀存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)極易演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。國內(nèi)外一致承認(rèn)的70%的醫(yī)療確診率,意味著客觀上存在30%的誤診、漏診。現(xiàn)代技術(shù)并不能避免醫(yī)療差錯(cuò)的存在,甚至高技術(shù)對(duì)人體的侵入,在治療疾病同時(shí)也會(huì)帶來并發(fā)癥。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的雙重效應(yīng)和信息不對(duì)稱的情況下,共識(shí)難以達(dá)成,就很容易引起醫(yī)療糾紛。

　　毋庸置疑,醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為人類克服各類疾病困擾,維持身體健康帶來了福音。但是,醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變卻凸顯了一種悖論,即技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療水平的提高,與病人話語權(quán)和參與權(quán)的弱化幾乎同步出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)發(fā)展中的技術(shù)屬性與人文屬性從此失衡,醫(yī)療技術(shù)帶來健康的同時(shí),也使醫(yī)患關(guān)系變得隔離和疏遠(yuǎn),醫(yī)療糾紛也在不斷增多。

　　我們需要找到貼近民眾情理標(biāo)準(zhǔn)、適當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的途徑,來抑制醫(yī)患糾紛的“激化”

　　據(jù)衛(wèi)生部對(duì)350家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)顯示,因醫(yī)療糾紛引發(fā)的沖擊醫(yī)院、干擾醫(yī)療秩序事件逐年上升,2006年為10248件,2009年上升為16448件,2010年則升至17243件。國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的消息稱,2012年全國共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起,造成35人傷亡,其中死亡7人,受傷28人(其中患者及陪護(hù)人員11名、醫(yī)護(hù)人員16名、保安1名),涉及北京、黑龍江等8省市。“醫(yī)鬧”現(xiàn)象已嚴(yán)重干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序,對(duì)社會(huì)造成惡劣影響,也成為影響和諧穩(wěn)定的社會(huì)熱點(diǎn)之一。

　　同樣醫(yī)患糾紛高發(fā)的其他國家與地區(qū),則很少出現(xiàn)“醫(yī)鬧”現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì),日本每年大約有11000-12000件醫(yī)患糾紛發(fā)生,僅2006年一年,日本全國270所國立醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療事故1300起,導(dǎo)致150名病人死于非命,引發(fā)了極為強(qiáng)烈的負(fù)面反響,但是“醫(yī)鬧”卻很少發(fā)生。美國每年死于醫(yī)療事故者在人數(shù)上超過死于交通事故者,而歷屆政府雖做了努力,不斷完善相關(guān)的法律,升級(jí)事故處理系統(tǒng),但情況并未得到根本改善,醫(yī)療事故也經(jīng)常發(fā)生,但“醫(yī)鬧”卻很少發(fā)生。醫(yī)患糾紛多發(fā)的國家很多,但大部分并沒有出現(xiàn)“殺醫(yī)、辱醫(yī)”等“醫(yī)鬧”現(xiàn)象。是什么原因使“醫(yī)鬧”成為我國社會(huì)的毒瘤,這值得我們進(jìn)行深入的思考。

　　按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)法》的規(guī)定,我國解決醫(yī)患糾紛有和解、行政調(diào)解與訴訟等三種途徑。

　　我們首先考察“和解”方式。醫(yī)患雙方對(duì)于診療行為、診療后果發(fā)生分歧時(shí),一般情況下患者會(huì)首先向醫(yī)院反映、投訴。患者經(jīng)歷了醫(yī)療過程,對(duì)于醫(yī)生診療行為,對(duì)于自己的身體狀況,一般具有較具體的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院是專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)生是醫(yī)療專家,熟悉診療常規(guī),又親自實(shí)施了醫(yī)療行為,對(duì)于醫(yī)療損害的后果,從醫(yī)學(xué)的角度,可以得出一個(gè)較為專業(yè)的結(jié)論。在此階段,如果雙方通過溝通,達(dá)成一致,無疑是解決糾紛最經(jīng)濟(jì)、最快捷的方式。在實(shí)踐中,“和解”也確實(shí)發(fā)揮了解決大部分糾紛的作用。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)與自律工作委員會(huì)在對(duì)醫(yī)療糾紛調(diào)查的分析中指出,有超過83%的醫(yī)患糾紛是通過雙方協(xié)商解決的。但是,和解解決醫(yī)療糾紛有一定的適用范圍。一般來說,有兩種類型糾紛適合和解。一是對(duì)于損害事實(shí)雙方認(rèn)定比較清楚,分歧不大的,雙方愿意在各自的責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)后果；二是損害事實(shí)比較輕微,責(zé)任也較小,雙方或一方不愿在糾紛上花費(fèi)更多的時(shí)間與精力。但專業(yè)化的醫(yī)療行為,不僅普通公眾難以知曉其過程與機(jī)理,就連非本專業(yè)的其他科室的專家,恐怕也難以搞清楚。因此,“和解”對(duì)事實(shí)不清、雙方分歧較大的醫(yī)療糾紛,難以發(fā)揮作用。而這類糾紛,恰恰是容易激化矛盾的類型。

　　各級(jí)衛(wèi)生行政部門,具有醫(yī)院、醫(yī)療行政事務(wù)管理權(quán)限,具有取證調(diào)查的便利與權(quán)威,又熟悉醫(yī)療規(guī)律,能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療專家對(duì)爭議事件進(jìn)行判斷,具有天然的解決醫(yī)療糾紛的優(yōu)勢。中國民眾又有依靠官員解決糾紛的歷史傳統(tǒng),理論上行政調(diào)解應(yīng)當(dāng)對(duì)解決醫(yī)療糾紛起到關(guān)鍵作用。可事實(shí)上醫(yī)患糾紛很少通過行政調(diào)解途徑來解決。為什么?較為一致的看法是,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為國有,衛(wèi)生局即醫(yī)院的主辦方,又是醫(yī)院的管理者,在處理糾紛時(shí),地位不中立。“老子處理兒子與別人的糾紛”,自然失去患方的信任。這種邏輯推演,在理論上具有一定的可信性。但并沒提供有說服力的證據(jù)來說明,行政調(diào)解結(jié)論事實(shí)是不公正的。只能說患方感覺其不公正。

　　再看訴訟方式。法院作為中立第三方,訴訟程序理論上應(yīng)該是解決醫(yī)患糾紛的主要途徑。但是,事實(shí)并非如此。司法實(shí)踐中通過訴訟方式解決醫(yī)療糾紛的案例的比例也很少。

　　不能和解,不愿調(diào)解,又不去訴訟,是疑難醫(yī)療糾紛案件的現(xiàn)實(shí)寫照。以往的糾紛解決途徑多從制度供給的角度,設(shè)計(jì)了和解、調(diào)解與訴訟制度。這說明國家有能力提供這樣的制度。然而,在這些途徑無法解決疑難醫(yī)患糾紛時(shí),我們是否可以轉(zhuǎn)變角度,站在民眾的立場之上,思考民眾需要什么樣的醫(yī)患糾紛解決途徑。這樣,或許可以找出民眾所愿意接受的解決途徑。對(duì)于理想中的制度,我們可以推斷,它一定是貼近民眾情理標(biāo)準(zhǔn),適當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的途徑。實(shí)踐中出現(xiàn)的醫(yī)療調(diào)解人民委員會(huì),或許就是這種類型糾紛解決的方式。如果我們堅(jiān)持把大量的時(shí)間、精力放到醫(yī)患糾紛解決方式的優(yōu)化上,或許我們最終會(huì)找到抑制醫(yī)患糾紛激化的對(duì)策。