從“床邊醫療”到“醫院醫療”“實驗室醫療”,醫療技術在進步,醫患關系卻日益隔離和疏遠

　　從醫學發展的歷史過程中考察,醫患糾紛是醫療發展到一定階段的產物。

　　近代以前我國處于“床邊醫療”模式階段,醫生有“官醫”與“民醫”之分。無論哪類醫生一般均深入病人的家中,在床邊診療。病人或病人家屬全程參與診療過程,共同提供發病原因,醫生的診療活動是在病人家屬的注視下完成的。醫生提出治療方案,護理工作由家屬完成。“官醫”人數較少,一般為官僚階層服務,醫患之間類似于主仆關系,醫生更像一個健康顧問,對于“主人”提供治療方案,患方有選擇的自由權,醫生居于從屬地位,醫患糾紛很難發生?！懊襻t”為大眾服務,一般與患者熟悉,能夠根據患者的家庭經濟情況,調整治療方案。即使因為疾病發展的不確定而帶來醫療風險,患者也往往出于善意而予以理解與寬容,因此醫患糾紛很少發生。在技術上醫生一般依據望、聞、切、問診斷病情,為了達到醫療效果,醫生愿意更多地了解患者的基本生活、思想觀念以及家庭背景等要素,以便作出合適的處理。西方的“床邊醫療”階段,雖然醫療技術與我國有一定的差別。但是,它們均“注重病人自述和生活史,并以此作為診斷和解釋疾病發生原因的重要依據”。實踐也證明這種模式能夠增強患者戰勝疾病的信心,對于疾病治療大有益處。因此,在“經驗醫學”階段,醫患關系是相對簡單與和諧的。

　　“醫院醫療”模式起源于19世紀初期的西方,以法國巴黎的醫院學校為中心。法國大革命后巴黎醫院的改革,形成了新的醫院醫學,理學檢查和病理解剖在醫療中占據中心地位。19世紀中期西方進入了“實驗室醫療”模式階段,疾病的診斷深入到細胞和生化反應的微觀層次。20世紀80年代大量科技與設備的引入,我國逐步進入“實驗室醫療”階段?！搬t院醫療”中的理學檢查可以發現病因,病理解剖可以證實身體組織的病變。過去整體而又具有個性的“病人”,到了醫院醫學階段已經化約為各個器官與組織,從而可能造成了“病人的消失”。以現代技術為特征的“醫院醫療”與“實驗室醫療”,對醫患關系帶來重大影響。

　　首先,醫生的診療不再依靠患者的病史自述與生活史的描述,“有個性”的病人不再是診療活動的積極參與者,而是病理解剖對象。醫生信息的獲取,主要不是病人提供的病情,而是分解為呼吸、脈搏、體溫、血液、器官等若干項目的檢驗參數。在醫生看來患者只是試管里、顯微鏡下的血液、尿液、細胞和各種形態的標本,而活生生的完整人的形象似乎已經完全消失了。這樣疾病便從患者身上分離出來作為醫生研究的對象,醫術也從醫生身上分離出來成為治療疾病的一種手段。其二,現代醫療設備、醫學檢驗數據、醫學符號,只有受過長期專業培訓的醫生才能操作與解讀。醫生把這些資料作為解釋病因的權威根據,而這些內容對于患者猶如天書,難以理解。在與醫生的交流中,面對醫生系統規范和嚴格科學的醫學分析語言,患者即使懷疑,也難以拿出令人信服的理由質疑醫生話語的權威性。在醫患關系中,醫生的意見占據絕對優勢地位,患者可能完全失去了話語權。其三,在信息不對稱的情況下,由于醫療行為的特殊性,客觀存在的醫療風險極易演變為醫療糾紛。國內外一致承認的70%的醫療確診率,意味著客觀上存在30%的誤診、漏診。現代技術并不能避免醫療差錯的存在,甚至高技術對人體的侵入,在治療疾病同時也會帶來并發癥。在現代醫學技術的雙重效應和信息不對稱的情況下,共識難以達成,就很容易引起醫療糾紛。

　　毋庸置疑,醫學技術的進步為人類克服各類疾病困擾,維持身體健康帶來了福音。但是,醫療模式的轉變卻凸顯了一種悖論,即技術進步、醫療水平的提高,與病人話語權和參與權的弱化幾乎同步出現。醫學發展中的技術屬性與人文屬性從此失衡,醫療技術帶來健康的同時,也使醫患關系變得隔離和疏遠,醫療糾紛也在不斷增多。

　　我們需要找到貼近民眾情理標準、適當遠離醫學技術標準的途徑,來抑制醫患糾紛的“激化”

　　據衛生部對350家醫院的統計顯示,因醫療糾紛引發的沖擊醫院、干擾醫療秩序事件逐年上升,2006年為10248件,2009年上升為16448件,2010年則升至17243件。國家衛計委發布的消息稱,2012年全國共發生惡性傷醫案件11起,造成35人傷亡,其中死亡7人,受傷28人(其中患者及陪護人員11名、醫護人員16名、保安1名),涉及北京、黑龍江等8省市?！搬t鬧”現象已嚴重干擾醫療機構正常的醫療秩序,對社會造成惡劣影響,也成為影響和諧穩定的社會熱點之一。

　　同樣醫患糾紛高發的其他國家與地區,則很少出現“醫鬧”現象。據統計,日本每年大約有11000-12000件醫患糾紛發生,僅2006年一年,日本全國270所國立醫院共發生醫療事故1300起,導致150名病人死于非命,引發了極為強烈的負面反響,但是“醫鬧”卻很少發生。美國每年死于醫療事故者在人數上超過死于交通事故者,而歷屆政府雖做了努力,不斷完善相關的法律,升級事故處理系統,但情況并未得到根本改善,醫療事故也經常發生,但“醫鬧”卻很少發生。醫患糾紛多發的國家很多,但大部分并沒有出現“殺醫、辱醫”等“醫鬧”現象。是什么原因使“醫鬧”成為我國社會的毒瘤,這值得我們進行深入的思考。

　　按照《醫療事故處理條例》、《侵權法》的規定,我國解決醫患糾紛有和解、行政調解與訴訟等三種途徑。

　　我們首先考察“和解”方式。醫患雙方對于診療行為、診療后果發生分歧時,一般情況下患者會首先向醫院反映、投訴。患者經歷了醫療過程,對于醫生診療行為,對于自己的身體狀況,一般具有較具體的認識。醫院是專業的醫療機構,醫生是醫療專家,熟悉診療常規,又親自實施了醫療行為,對于醫療損害的后果,從醫學的角度,可以得出一個較為專業的結論。在此階段,如果雙方通過溝通,達成一致,無疑是解決糾紛最經濟、最快捷的方式。在實踐中,“和解”也確實發揮了解決大部分糾紛的作用。中華醫院管理學會維權與自律工作委員會在對醫療糾紛調查的分析中指出,有超過83%的醫患糾紛是通過雙方協商解決的。但是,和解解決醫療糾紛有一定的適用范圍。一般來說,有兩種類型糾紛適合和解。一是對于損害事實雙方認定比較清楚,分歧不大的,雙方愿意在各自的責任范圍內承擔后果；二是損害事實比較輕微,責任也較小,雙方或一方不愿在糾紛上花費更多的時間與精力。但專業化的醫療行為,不僅普通公眾難以知曉其過程與機理,就連非本專業的其他科室的專家,恐怕也難以搞清楚。因此,“和解”對事實不清、雙方分歧較大的醫療糾紛,難以發揮作用。而這類糾紛,恰恰是容易激化矛盾的類型。

　　各級衛生行政部門,具有醫院、醫療行政事務管理權限,具有取證調查的便利與權威,又熟悉醫療規律,能夠調動醫療專家對爭議事件進行判斷,具有天然的解決醫療糾紛的優勢。中國民眾又有依靠官員解決糾紛的歷史傳統,理論上行政調解應當對解決醫療糾紛起到關鍵作用?？墒聦嵣厢t患糾紛很少通過行政調解途徑來解決。為什么?較為一致的看法是,我國醫療機構多為國有,衛生局即醫院的主辦方,又是醫院的管理者,在處理糾紛時,地位不中立?！袄献犹幚韮鹤优c別人的糾紛”,自然失去患方的信任。這種邏輯推演,在理論上具有一定的可信性。但并沒提供有說服力的證據來說明,行政調解結論事實是不公正的。只能說患方感覺其不公正。

　　再看訴訟方式。法院作為中立第三方,訴訟程序理論上應該是解決醫患糾紛的主要途徑。但是,事實并非如此。司法實踐中通過訴訟方式解決醫療糾紛的案例的比例也很少。

　　不能和解,不愿調解,又不去訴訟,是疑難醫療糾紛案件的現實寫照。以往的糾紛解決途徑多從制度供給的角度,設計了和解、調解與訴訟制度。這說明國家有能力提供這樣的制度。然而,在這些途徑無法解決疑難醫患糾紛時,我們是否可以轉變角度,站在民眾的立場之上,思考民眾需要什么樣的醫患糾紛解決途徑。這樣,或許可以找出民眾所愿意接受的解決途徑。對于理想中的制度,我們可以推斷,它一定是貼近民眾情理標準,適當遠離醫學技術標準的途徑。實踐中出現的醫療調解人民委員會,或許就是這種類型糾紛解決的方式。如果我們堅持把大量的時間、精力放到醫患糾紛解決方式的優化上,或許我們最終會找到抑制醫患糾紛激化的對策。