作者：泰山醫學院張鑫；山東農業大學王葉菲

　　在美國醫療保障制度的歷史演變過程中，無論是現代醫療保障制度的建立，還是二戰后醫療保障制度的發展，或者當今醫療保障制度的改革，無不與美國的政治制度和政治體制有著非常密切的關系。其中，美國的政治體制和政治集團對美國醫療保障制度的影響最直接最具代表性。

　　一、美國政治體制與美國醫療保障制度的改革發展

　　美國三權分立的政治體制對美國醫療保障制度的改革與發展產生了直接的影響，其影響主要表現在對醫療保障事務的管理體制和對醫療保障權責的劃分上。與美國的政治體制相適應，美國醫療保障制度的管理體制也是分權式管理，實行縱向與橫向分權相結合的方式。

　　一方面，與美國聯邦體制相適應，聯邦政府與州和地方政府在醫療保障管理上實行縱向分權。隨著美國聯邦政治體制的變化，美國醫療保障制度管理中的聯邦政府與地方政府的關系也先后經歷了由下而上，然后再由上而下的發展過程。在現代醫療保障制度建立之前，信奉保守主義政治理念的美國聯邦政府在醫療保障的管理方面可以說是幾乎無所作為，政府崇尚“無為而治”。而到了20世紀30年代大蕭條的時候，基于當時緊迫的社會形勢，聯邦政府被迫承擔了醫療保障管理的主要責任，并向社會提供部分醫療保障服務項目，從此聯邦政府在醫療保障管理中逐漸占據主導地位。二戰后，隨著美國醫療保障制度的擴張與發展，在“向貧困開戰”和建設“偉大社會”運動中，聯邦政府醫療保障的管理職能被進一步強化。但是，20世紀70年代末以后，美國的政治經濟形勢發生了巨大變化，1974年的石油危機引發了美國數年的經濟滯脹，經濟滯脹在理論上直接導致合作聯邦主義的破產。為了復蘇經濟，美國對經濟結構進行戰略性調整。與經濟調整相適應，需要對中央政府與地方政府的職能劃分進行重新界定。于是，20世紀80年代以后，美國開始對醫療保障管理體制中中央政府與地方政府的關系進行改革。

　　20世紀80年代以后，保守主義的政治哲學推動了醫療保障管理體制的變革，此后的美國歷屆政府都強調醫療保障管理體制的分權和權力下放。保守主義認為，聯邦中央政府對醫療保障事務的過多干預，既不利于醫療保障制度自身的發展，也給政府自身背上了沉重的財政包袱，還會導致醫療保障管理中腐敗現象的發生。因此，保守主義者主張改革美國醫療保障管理體制，強調盡量發揮州和地方政府的作用，逐步減少中央政府的權限和責任。以保守主義著稱的里根總統上臺后，著手改革聯邦中央政府與地方政府的關系，將聯邦中央政府承擔的一部分醫療保障責任轉移給州和地方政府，大大減少了聯邦中央政府的負擔。1982年，里根總統雖然迫于政治斗爭的壓力在國情咨文中提出要把大部分醫療保障項目接管下來，但是同時把大約470億美元的福利和救濟項目全部讓地方政府負責，進一步把管理權和責任推向地方政府。20世紀90年代以后，聯邦中央政府與地方政府權責的劃分出現了新的模式，即改變了過去讓地方政府過多負擔醫療保障項目費用的做法，聯邦政府利用財政轉移支付的方式減輕地方政府的經濟壓力。1996年克林頓政府再次提出要把提供醫療保障的責任從聯邦政府轉移到州政府，但是同時撥給各州一筆資金，地方政府并不需要為此進行資金配套。這樣既增加了地方政府的管理責任，又減輕了他們的負擔，醫療保障的管理權力繼續下放。

　　總之，從美國醫療保障制度管理體制的歷史發展來看，在現代醫療保障制度建立前以地方政府為管理主體，現代醫療保障制度建立后在一段歷史時期內注重發揮聯邦政府的主導作用，再到20世紀80年代里根政府的新聯邦主義，以及后來克林頓政府、布什政府以及當今奧巴馬政府對醫療保障管理權力下放的深化，美國中央與地方政府間對醫療保障權責的劃分體現了美國政治體制的變化特點和趨勢，它是美國政治體制的發展變化在醫療保障管理體制上的反映和體現。

　　另一方面，受美國三權分立的政治體制的影響，美國醫療保障管理體制也實行橫向分權。美國醫療保障管理體制在橫向上可以分為制度決策、行政管理和監督與監管三大塊。其橫向分權的特點主要體現為：醫療保障的決策機構、行政管理機構和監督機構相對獨立，同時也互相制衡。

　　美國醫療保障橫向管理體制的這一特點體現在美國醫療保障管理機構的設置和運行上。從美國醫療保障管理機構的設置和運行來看，美國醫療保障管理組織主要包括政府組織、社團組織以及私營組織等。政府組織是依據美國法律建立的醫療保障管理機構，主要包括社會保障咨詢委員會、聯邦社會保障局、社會保障和醫療統籌基金信托董事會、財政部、國稅局及勞工部等管理機構，這些管理機構根據各自的職責負責不同醫療保障項目的管理，各司其職，又互相監督與制約。其中，美國聯邦社會保障總局管理的項目主要是老年、遺屬和傷殘保險計劃，其職責主要是按月支出各種社會保障金，兌現各種社會保障待遇；醫療統籌基金信托董事會主要負責醫療保障資金的收支管理，同時負責對信托基金進行運營以實現保障增值；財政部是社保基金信托董事會的具體辦事機構，負責編制醫療保障財政計劃并監管計劃的執行；勞工部的職能主要是維護參加醫療保障人員的受保障權利，另外還要監管各種私營的醫療和退休計劃；國稅局在醫療保障管理中的職能主要是負責征收醫療保障稅費，并負責記錄所有個體經營人員的社會保障號。除此以外，還有針對一些特殊醫療保障項目的管理機構，比如健康與公益服務部，其中的公共健康服務局負責醫療保健事務。同時，各級政府還與慈善機構、志愿組織、企業以及其它私營組織相互配合，分工協作。

　　另外，在美國還活躍著大量依據法律建立的包括營利性和非營利性的各種社團管理組織，如美國的發達的慈善團體組織，醫療領域的“藍盾”和“藍十字”協會和一些依法建立的專業性醫療保障經辦機構和基金管理公司等私營組織。在所有這些管理體系中，無論是政府管理組織之間還是非政府管理組織之間，或者政府管理組織與非政府管理組織之間，它們既相互獨立又互相配合，其設立和運行是美國分權型政治體制的再現和具體化。