二、美國政治集團與美國醫療保障制度的改革發展

　　在美國，醫療保障問題是各政治集團關注的一個焦點問題，由于不同的政治集團代表不同階級階層的利益，各政治集團從維護本政治集團的利益和立場出發，紛紛提出自己的政見。它們之中的任何一個政治集團，都想方設法推行自己的醫療保障發展構想，所以不同的政治集團都會對美國醫療保障制度的改革與發展產生不同程度的影響。

　　1.美國兩黨制對美國醫療保障制度的制約與影響。美國是兩黨制的國家，在美國兩黨制影響下，醫療保障制度往往被當作兩黨政治斗爭的工具。這種影響突出表現在歷屆總統選舉中，在選舉前和選舉過程中，各政黨的總統候選人總是給選民許下種種承諾，把為選民增加福利作為其拉攏選民的幌子。民主黨代表著中下層的利益，他們主張提高雇主稅率，擴大醫療保障項目，提高醫療保障水平，他們針對共和黨的減稅政策和私有化改革進行激烈地批評，但是他們在醫療保障財政危機和政府赤字面前也束手無策；共和黨代表的是大資產階級的利益，出于維護本階級利益的考慮，他們主張降低稅收，削減醫療保障項目，降低醫療保障水平，主張進行醫療保障私有化改革。圍繞著包括醫療保障制度在內的社會政策，兩黨經常展開激烈的競爭。比如1992年克林頓上任后，為了扭轉日益惡化的財政狀況，著手進行社會保障制度改革。克林頓政府為了取得美國中下層民眾的支持，提出在減少財政赤字方面富人應該多承擔一些責任，主張向富人征稅。1996年8月，克林頓簽署了曾經兩度被國會予以否決的《社會福利改革法案》，其改革重點是弱化聯邦中央政府在醫療保障管理體制中的責任，大力發展非政府醫療保障項目，拓寬自愿捐款、民間籌款、社會福利事業收入等資金來源渠道，使美國醫療保障制度朝著私營化和多元化的方向發展，在醫療保障資金的使用上實行分權制度，聯邦政府用一攬子撥款計劃把醫療保障基金使用權力授予州和地方政府。而美國共和黨的“鷹派”人物，堅持把削減福利項目和降低醫療保障水平作為平衡預算的首要途徑，其目的是通過這個辦法來讓民主黨喪失在黑人和中下層選民中的威信。醫療保障制度改革成了美國兩黨政治的工具。

　　2.美國壓力集團對美國醫療保障制度的制約與影響。美國權力的布局是一種分權制衡結構，除了兩黨之外，在決策者和選民之間還存在一些“緩沖地帶”——壓力集團。壓力集團是指具有利益關聯性，遵循共同的行動準則向社會提出利益要求的共同體。關于壓力集團，希爾斯曼曾經有過這樣的解釋：從對政策制定的權力和影響出發，政府可以看作是第一層次的政策制定者，政黨和壓力集團屬于第二層次的政策制定者，而新聞媒介則是政黨和壓力集團發揮其作用的輿論工具。美國被認為是典型的多元主義民主政體國家，多元主義政體的本質特征是權力分散化多元化，各利益主體都表達自己的利益訴求，利用組織的力量對決策者施壓。美國壓力集團數目和種類之多，堪稱世界之最。壓力集團在美國的社會生活中扮演著重要的角色，這些壓力集團往往以政治團體的身份展開活動，通過影響社會輿論和政府的決策來達到自己的目的，是美國公共決策的重要社會基礎。美國醫療保障制度改革直接影響著各壓力集團的利益，因此在每次醫療保障制度改革過程中，壓力集團總是積極奔走，到處呼吁，向政府施加壓力。

　　美國的公共政策，往往是各種壓力集團討價還價相互磋商的結果。由于壓力集團對美國國會議員的選舉和政府官員的任命乃至總統選舉都有舉足輕重的影響，因此，美國政府在制定公共政策時，必須充分考慮到各壓力集團的利益要求，綜合平衡各壓力集團的利益訴求。在美國醫療保障制度發展過程中，壓力集團曾經多次開展活動，對美國醫療保障制度的發展起到重要的推動作用。比如在1961年至1963年間，美國南方爆發了一場反對美國落后的社會保障制度的“社會保障權利運動”，他們對美國主流社會漠視社會保障的態度不滿，要求公平合理的社會保障權利。在這場運動的推動下，不但推動了美國醫療保障制度的發展,迫使政府制定了醫療保健和醫療援助計劃,還使美國社會的社會保障觀念發生很大變化，社會保障作為公民權利的觀念深入人心，政府和社會各級社會保障機構在壓力集團的抗議壓力下也改變了對社會弱勢群體的歧視與鄙夷觀念，他們逐漸降低了對申請社會救濟者的家計調查，提高了管理效率。

　　再如，在上世紀90年代，克林頓總統入主白宮后，針對日益嚴重的財政危機，在其“新誓約”里曾決心要對美國醫療保障制度進行改革，但是由于壓力集團的阻撓最終導致改革方案流產。奧巴馬總統執政之初也曾把醫療改革和福利改革當作他任期內的兩大改革目標，并提出了一些改革方案，但由于改革涉及社會各種壓力集團特別是勞工聯合會的既得利益，各壓力集團從各自的利益出發，展開了激烈的爭論，并由此發展成黨派之爭，向政府施加壓力。美國醫院協會等對奧巴馬醫改方案激烈抨擊，連當初支持他競選的一些社會團體也反對他的醫改施政方案。美國相關媒體調查統計數字表明：自奧巴馬醫改方案讓公眾討論以來，美國民眾對奧巴馬醫改方案支持率降至42%，不支持率卻飆升至53%，甚至對奧巴馬本人的支持率也跌至48%。壓力集團的影響導致奧巴馬醫改最終未取得預期效果。

　　（本文是山東省社科規劃課題“馬克思主義視閾下的美國養老保障制度研究”[課題編號：11CKSJ02]的階段性成果）