舉辦公立醫(yī)院是政府承擔(dān)保障國(guó)民健康職能的主要途徑之一，以公立醫(yī)院為主的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式是當(dāng)前世界上主要的一種醫(yī)療保障模式。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)點(diǎn)是，宏觀健康產(chǎn)出較高、公平性較好、成本較低。上世紀(jì)80到90年代，面對(duì)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、設(shè)備和技術(shù)落后等問(wèn)題，英國(guó)等國(guó)家普遍采取了籌資方和服務(wù)方分開(kāi)、擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)、鼓勵(lì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)等被稱為“內(nèi)部市場(chǎng)化”的改革，這些辦法固然提高了以利潤(rùn)、收入等為衡量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀績(jī)效，但是沒(méi)有提高醫(yī)療服務(wù)體系的宏觀績(jī)效，還導(dǎo)致了公平性下降、質(zhì)量降低、惡性競(jìng)爭(zhēng)、過(guò)度醫(yī)療、體系分割、管理成本上升等問(wèn)題。90年代末以來(lái)，由于上述問(wèn)題的暴露，各國(guó)都調(diào)整了改革方向，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生體系的整合、加強(qiáng)內(nèi)部合作、改善內(nèi)部管理、強(qiáng)化監(jiān)督考核與問(wèn)責(zé)、擴(kuò)大民主參與等辦法，來(lái)提高公立醫(yī)院的績(jī)效。
公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體，這些國(guó)家改革的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。
英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式的改革英國(guó)是歐洲最早建立國(guó)家醫(yī)療服務(wù)制度(NHS)的國(guó)家。上世紀(jì)90年代，英國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部市場(chǎng)化改革，即政府只承擔(dān)出資者職能，在服務(wù)提供上鼓勵(lì)公立醫(yī)院開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)。這一改革開(kāi)始時(shí)提高了醫(yī)院積極性，但是也帶來(lái)了醫(yī)療服務(wù)協(xié)作關(guān)系被破壞、醫(yī)院為追逐利潤(rùn)損害患者利益、重復(fù)建設(shè)、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題。1997年之后，英國(guó)政府調(diào)整了公立醫(yī)院改革的方向，提出“是協(xié)作而不是競(jìng)爭(zhēng)有助于提高醫(yī)療服務(wù)的效率”，把提高質(zhì)量、改善患者滿意度為目標(biāo)，以增加投入、改善治理、促進(jìn)合作、加強(qiáng)問(wèn)責(zé)為方向，采取一系列措施提高公立醫(yī)院績(jī)效。主要內(nèi)容是：
(一)大幅度增加投入
1997到2007年，醫(yī)療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級(jí)醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)分別增加56%和26%，是英國(guó)歷史上醫(yī)療投入增加最快的時(shí)期，這些措施大大緩解了排隊(duì)等問(wèn)題，有利于實(shí)現(xiàn)病人為中心、擴(kuò)大患者選擇權(quán)、進(jìn)一步縮短患者等候時(shí)間，到2008年年底，病人手術(shù)預(yù)約時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)18個(gè)星期。這些進(jìn)展為其他改革奠定了基礎(chǔ)。
(二)改革管理體制，加強(qiáng)籌資職能和服務(wù)職能更好合作
雖然在形式上仍然保持了地方衛(wèi)生局(購(gòu)買者)和醫(yī)院集團(tuán)(服務(wù)者)的隸屬關(guān)系，但是規(guī)定醫(yī)生必須在確定的醫(yī)院工作，并且參加政府舉辦的三年一度的計(jì)劃，實(shí)際上恢復(fù)了籌資和服務(wù)職能的合一。
(三)建立全面考核與問(wèn)責(zé)制度
鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展以質(zhì)量和績(jī)效為目標(biāo)的競(jìng)爭(zhēng)。“內(nèi)部市場(chǎng)”時(shí)期那種以利潤(rùn)為導(dǎo)向、以競(jìng)爭(zhēng)和購(gòu)買為手段的激勵(lì)機(jī)制，轉(zhuǎn)化為以質(zhì)量和績(jī)效為目標(biāo)、以考核和問(wèn)責(zé)為手段的激勵(lì)機(jī)制。設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)基金，鼓勵(lì)醫(yī)生攻克疑難雜癥，大力推廣那些有利于節(jié)約成本、提高效率的創(chuàng)新成果。轉(zhuǎn)變企業(yè)化、法人化的醫(yī)院管理方式，建設(shè)專業(yè)化的院長(zhǎng)隊(duì)伍，提倡按照醫(yī)療本身的規(guī)律辦醫(yī)院，對(duì)院長(zhǎng)只考核醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)部管理，不考核經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。
(四)建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高管理效能
英國(guó)加大投入，改變?cè)瓉?lái)各自為政的區(qū)域性或者醫(yī)院內(nèi)部計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，通過(guò)整合的醫(yī)療信息系統(tǒng)，使得病人的電子病歷在全英國(guó)通行。信息系統(tǒng)有著服務(wù)預(yù)約、健康教育、醫(yī)院管理、費(fèi)用支付、質(zhì)量監(jiān)管、考核評(píng)估、遠(yuǎn)程醫(yī)療和人員培訓(xùn)等多種職能，為患者選擇醫(yī)院、醫(yī)生提供依據(jù)；為政府加強(qiáng)監(jiān)管、考核評(píng)估提供手段；為醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)、減少差錯(cuò)提供幫助。
(五)改革支付方式，加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的預(yù)算管理
通過(guò)“按結(jié)果付費(fèi)”的方式控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，這是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療支付方式的重大變革，把醫(yī)院的預(yù)算和醫(yī)療服務(wù)效率等綜合指標(biāo)掛鉤，2007年度，按結(jié)果付費(fèi)制度已經(jīng)覆蓋了三分之二的服務(wù)。2006年以來(lái)，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，一是要求醫(yī)院在財(cái)務(wù)預(yù)算中做出盈余，并嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)預(yù)算；二是對(duì)上一年度產(chǎn)生赤字的醫(yī)院削減預(yù)算；三是根據(jù)地區(qū)的實(shí)際情況調(diào)整預(yù)算，如果醫(yī)院出現(xiàn)赤字，政府有權(quán)力解雇醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人。通過(guò)這三項(xiàng)措施嚴(yán)格控制醫(yī)院的費(fèi)用增長(zhǎng)。
(六)增加患者在醫(yī)院管理中的作用
強(qiáng)化患者權(quán)益和權(quán)利，傾聽(tīng)患者呼聲。自2008年開(kāi)始，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)公布所有社區(qū)醫(yī)生的信息，由群眾對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)議，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)基金；患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)結(jié)果，和醫(yī)院的財(cái)政投入、待遇掛鉤；醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要政策出臺(tái)之前，邀請(qǐng)幾千位一線醫(yī)務(wù)人員聽(tīng)取意見(jiàn)；醫(yī)院吸收當(dāng)?shù)鼐用瘛⒗嫦嚓P(guān)者參加管理委員會(huì)，發(fā)揮熟悉當(dāng)?shù)厍闆r的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展民主管理。英國(guó)是公立醫(yī)院比例最高的西方國(guó)家，其加強(qiáng)公立醫(yī)院管理的一系列改革措施值得借鑒。
其他實(shí)行公立醫(yī)院模式歐洲國(guó)家的改革
北歐國(guó)家和新西蘭的醫(yī)療衛(wèi)生制度和英國(guó)類似，不同的是，醫(yī)療衛(wèi)生主要是由地方政府負(fù)責(zé)。21世紀(jì)以來(lái)，改革的主要趨勢(shì)是：
(一)醫(yī)院管理由分散走向集中
長(zhǎng)期以來(lái)，北歐國(guó)家的醫(yī)院主要由地方政府負(fù)責(zé)籌資和管理。2001年，挪威中央政府接管所有公立醫(yī)院；丹麥將原來(lái)14個(gè)郡運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院集中到5個(gè)大區(qū)管理；瑞典也在2010年進(jìn)行類似改革。醫(yī)院集中管理是要解決幾個(gè)問(wèn)題：一是加強(qiáng)醫(yī)療資源的區(qū)域統(tǒng)籌，解決區(qū)域差異過(guò)大的問(wèn)題；二是厘清中央和地方的責(zé)任，由于醫(yī)療是選舉中的重大問(wèn)題，地方政府會(huì)以民意為借口，不斷要求中央政府增加投入，但是又不負(fù)起管理的責(zé)任，導(dǎo)致中央政府上收管理權(quán)；三是有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模效應(yīng)，擴(kuò)大患者選擇的范圍。
(二)改革管理體制，籌資和服務(wù)合一
新西蘭1993年同英國(guó)一樣，把供給者和購(gòu)買者分離，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為自主的公司，四個(gè)地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為購(gòu)買者，向公立或者私立醫(yī)院購(gòu)買服務(wù)。但1999年工黨上臺(tái)后，基本完全改變了上述政策，主要理由是，內(nèi)部市場(chǎng)帶來(lái)的協(xié)商費(fèi)用太高，服務(wù)提供者之間缺乏協(xié)作。2010年把購(gòu)買和服務(wù)的職能整合，放在一個(gè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院成為地方衛(wèi)生局的下屬。從而建成一個(gè)一體化的、能夠直接提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生也被整合起來(lái)。
(三)改革支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用
瑞典在20世紀(jì)90年代也引入了內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制，90年代后期，公眾對(duì)醫(yī)療體系滿意度從68%下降到58%，是歐盟下降最大的國(guó)家，1998年社會(huì)民主黨上臺(tái)之后，更加強(qiáng)調(diào)部門之間的合作。挪威于1997年引入“以業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)”的籌資方式，改變了對(duì)醫(yī)院定額撥款的辦法，而是按照醫(yī)院覆蓋患者的數(shù)量和病種確定撥款，目前，60%的撥款是定額補(bǔ)助，而按業(yè)務(wù)的撥款占40%。丹麥2000年開(kāi)始引入按照業(yè)務(wù)量進(jìn)行償付的費(fèi)用支付方式，大部分基金是總額預(yù)付，而10%-20%左右的撥款要與業(yè)務(wù)量掛鉤。
(四)建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)
瑞典、丹麥和挪威三國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健中心幾乎都建立了電子健康檔案，但是由于衛(wèi)生系統(tǒng)的分權(quán)管理，各地的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，給進(jìn)一步整合帶來(lái)一定困難。丹麥在未來(lái)幾年的改革方向是，建立電子處方，記錄全部藥品銷售情況，提高藥品治療質(zhì)量；實(shí)行健康記錄上網(wǎng)查詢；進(jìn)行跨國(guó)合作。瑞典自2002年開(kāi)始，建立了聯(lián)通政府部門、醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息系統(tǒng)。
法國(guó)的公立醫(yī)院改革
所謂社會(huì)保險(xiǎn)模式，是指國(guó)家舉辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者強(qiáng)制居民購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋，國(guó)家并不直接提供醫(yī)療服務(wù)，政府職能主要體現(xiàn)為籌集資金和監(jiān)管。在這種模式下，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的調(diào)控主要是通過(guò)籌資的手段，但是近年來(lái)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和調(diào)控也在逐步加強(qiáng)。
法國(guó)醫(yī)療在籌資上是社會(huì)保險(xiǎn)模式，在服務(wù)上以公立醫(yī)院為主體，公立醫(yī)院床位占總數(shù)的70%。近二十年來(lái)，法國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制并未進(jìn)行根本調(diào)整，改革的主要方向是采取更加豐富的成本控制手段、加強(qiáng)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理。其中，公立醫(yī)院管理有許多有效經(jīng)驗(yàn)，值得我們借鑒。主要做法是：一是加強(qiáng)立法，凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立、編制、規(guī)劃及發(fā)展，都必須要嚴(yán)格執(zhí)行《法國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)院改革法》。二是加強(qiáng)對(duì)院長(zhǎng)管理，醫(yī)院正副院長(zhǎng)都是國(guó)家公務(wù)員，由國(guó)家衛(wèi)生部門和地方政府機(jī)構(gòu)任命、考核和管理，重點(diǎn)醫(yī)院的院長(zhǎng)由總理任命，其他醫(yī)院院長(zhǎng)由衛(wèi)生部部長(zhǎng)任命。三是加強(qiáng)對(duì)院長(zhǎng)的培訓(xùn)。國(guó)家公共衛(wèi)生高級(jí)學(xué)院是國(guó)家培養(yǎng)醫(yī)院院長(zhǎng)的唯一學(xué)院，院長(zhǎng)必須接受培訓(xùn)才能走上領(lǐng)導(dǎo)崗位，培訓(xùn)內(nèi)容為15個(gè)月課程和5個(gè)月實(shí)習(xí)，各科考試成績(jī)須在中等以上才可獲得文憑，每年培訓(xùn)的院長(zhǎng)約60-80名。四是信息公開(kāi)透明，醫(yī)院有財(cái)務(wù)自主權(quán)，但是所有支付都要經(jīng)過(guò)政府支付中心審核，各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)都是公開(kāi)透明的，隨時(shí)可以查詢，接受政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。五是建立公立醫(yī)院評(píng)級(jí)制度。對(duì)醫(yī)院實(shí)行A-F六個(gè)等級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)院實(shí)行評(píng)審，醫(yī)院一旦被列入F級(jí)，則要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改，否則將予以批評(píng)、教育甚至勒令停業(yè)。
法國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績(jī)效水平，在2010年曾被世界衛(wèi)生組織評(píng)為第一名，其對(duì)公立醫(yī)院系統(tǒng)的管理值得借鑒。
美國(guó)退伍軍人公立醫(yī)院改革
在美國(guó)的醫(yī)療體系中，由美國(guó)政府舉辦的退伍軍人醫(yī)療體系(簡(jiǎn)稱VA體系)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部分，也是世界上最大的公立醫(yī)療體系之一，由1400家醫(yī)院組成。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，這個(gè)體系經(jīng)過(guò)一系列改革，成為美國(guó)公認(rèn)的績(jī)效最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也成為21世紀(jì)以來(lái)全球公用事業(yè)改革的一個(gè)亮點(diǎn)。其主要經(jīng)驗(yàn)是：
(一)構(gòu)建整合穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)體系
VA體系是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、獨(dú)立的系統(tǒng)，與患者之間的關(guān)系持續(xù)接近一生，不像參加其他保險(xiǎn)項(xiàng)目的患者那樣在不同保險(xiǎn)之間經(jīng)常轉(zhuǎn)換。在這種激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療體系關(guān)心的就是患者長(zhǎng)期的健康，更加有動(dòng)力做好成本控制、預(yù)防保健等具有長(zhǎng)期效益的工作。
(二)利用信息系統(tǒng)提高績(jī)效
VA體系是世界上最早全面使用信息系統(tǒng)的醫(yī)療體系。由于其半軍事化的管理體制，信息系統(tǒng)很快實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋、互聯(lián)互通、資源共享，極大地提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益。美國(guó)預(yù)防禽流感時(shí)，疫苗有限，VA系統(tǒng)可以在幾小時(shí)內(nèi)通過(guò)對(duì)患者健康資料的分析，選擇最有必要注射疫苗的人，并通過(guò)手機(jī)通知本人，這是其他醫(yī)療系統(tǒng)都沒(méi)有做到的。
(三)實(shí)行嚴(yán)格的問(wèn)責(zé)和績(jī)效考核制度
明確政府部門和醫(yī)院之間層層授權(quán)的關(guān)系，加強(qiáng)問(wèn)責(zé)。退伍軍人醫(yī)療管理局與各個(gè)大區(qū)機(jī)構(gòu)簽訂績(jī)效管理合同，績(jī)效管理的情況與其待遇掛鉤。
(四)對(duì)醫(yī)生實(shí)施績(jī)效工資制度
基本工資由職位和級(jí)別決定；績(jī)效工資由治療結(jié)果、等待時(shí)間、病人人數(shù)、病人滿意度、模范個(gè)人行為、教學(xué)、創(chuàng)新、國(guó)家利益等因素決定。績(jī)效工資的總額不僅和個(gè)人的表現(xiàn)掛鉤，也和醫(yī)院的總體績(jī)效掛鉤。
VA體系的成功經(jīng)驗(yàn)，特別是建設(shè)信息系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，在美國(guó)那種條塊分割的醫(yī)療體系下很難推廣。而我國(guó)具有統(tǒng)一的公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，具有網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)，可以借鑒其經(jīng)驗(yàn)，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行重構(gòu)，提高管理水平。
對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院改革的啟示
這幾個(gè)國(guó)家對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院改革的啟示：第一，落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入和監(jiān)管責(zé)任，是公立醫(yī)院有效發(fā)揮作用的前提。第二，密切醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)之間的協(xié)作，有利于降低交易成本，使公立醫(yī)院產(chǎn)生正確激勵(lì)。第三，提高公立醫(yī)院績(jī)效，既要靠競(jìng)爭(zhēng)，更要在競(jìng)爭(zhēng)失靈的環(huán)節(jié)加強(qiáng)治理，以質(zhì)量和績(jī)效為目標(biāo)，建立完善的考核制度，加強(qiáng)問(wèn)責(zé)。第四，構(gòu)建上下聯(lián)通、整合協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有利于促進(jìn)資源共享，減少浪費(fèi)，控制費(fèi)用。第五，建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，促進(jìn)信息互聯(lián)互通，是提高公立醫(yī)院治理能力的有力手段。
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