作者：于德志

　　近年來，政府為解決群眾看病難、看病貴問題采取了加強基層服務能力、提高醫保籌資水平和報銷比例、合理分流病人、規范診療行為、加強醫療監管等一系列的具體舉措，細細分析，這些重要的醫改舉措幾乎都和醫保緊密相關聯，醫保處于核心位置。例如，針對大醫院的戰時狀態，需要推進分級診療，醫保就要區分病種，實行差異化的病種付費標準和起付線、報銷比例政策，把大醫院常見病的病種付費標準適度降低，使其回報明顯低于疑難雜癥。同時提高基層服務能力和報銷比例等，引導常見病患者在基層機構診治。這樣，反過來也會節省醫保基金。再如，遏制大處方、濫檢查、耗材多等過度醫療服務，需要推行臨床路徑管理，最重要的前提是醫保實行按病種付費。一些地方醫改實踐取得成效，其三保合一、全力配合與支持醫改，發揮了重要作用。

　　對于醫院來講，醫保資金已經占其收入的60%~70%，患者個人自付部分也完全受醫保支配，可以說醫保不僅調控著醫院醫療服務行為，也調控著患者的就醫行為。醫保的經濟杠桿作用已遠大于各種行政措施的作用。從國際經驗看，發達國家醫改主要是通過調整醫保報銷范圍、支付方式等政策，來推動醫療服務、醫藥市場改革。極少通過行政手段直接干預醫院的微觀管理行為和醫務人員的臨床技術服務行為。

　　我國基本醫保制度在短時間內實現了全覆蓋，特別是9億多農民進入了看病“報銷族”，被稱為是“世界奇跡”。醫保全覆蓋大大減輕了群眾看病就醫的經濟負擔，緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧問題，為實現全民小康奠定了扎實基礎。但是，在制度層面仍存在不少問題。主要有四個方面：一是管理體制不統一。我國基本醫療保障制度分別由不同的部門主管，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保是由人社部門管理；新農合是由衛生計生部門管理。另外，還有面向貧困人口的醫療救助制度是由民政部門管理。造成了管理、經辦機構人員和設施重復配置，管理成本高。二是籌資政策不統一。城鎮職工醫保是以職工工資一定比例為基數籌集資金；城鎮居民醫保、新農合籌資來源類似，但方式與政策不同。籌資標準差別大。三是報銷政策不統一。不同醫保的報銷目錄、支付標準、補償比例等都不同，地區差異也較大。四是管理技術不統一。不同醫保管理部門分別建設了不同的醫保信息結算系統；支付方式也各不相同；購買服務的談判、評價機制尚未形成。

　　上述問題對患者、醫療機構、醫務人員產生了不同影響。對不同醫保患者，報銷待遇不同，由此產生自付費用的擔憂，容易導致醫患之間產生誤解和矛盾。對醫療機構，不同醫保制度的結算標準、方式不同；醫保信息系統對接復雜、成本高；特別是很多地方實施的總額預算制，把醫保基金不足的矛盾交給醫院，導致醫保基金上半年敞著用，下半年摳著用，年底沒得用，造成年底看病難問題。對醫務人員，需要根據不同的報銷目錄對病人提供治療，造成“同病不同治”“同治不同藥”等現象。

　　很多醫改措施，都需要醫保予以支持，分散管理協調難度大。一些地方，醫療、醫保協調不夠，出現了一些醫改措施進展緩慢、停滯不前的情況即是反證。醫改不能有效推進，醫藥費用過快增長，又拖累了醫保基金安全，出現超支問題，易造成惡性循環。

　　黨的十八屆五中全會提出了健康中國的目標，必須在醫保制度上確立大健康發展理念，創新醫保制度。從我國國情出發，遵循醫保發展規律，我國基本醫保制度應推進以下三個方面的創新發展：一是立法上，從自愿參保發展為強制參保。自愿參保易出現逆選擇問題，疾病風險低的人群不參保，會導致醫保資金入不敷出。國際上基本醫保都是強制性的。經過十幾年發展，我國城鄉居民已經認識并接受互助共濟理念。以法律形式明確公民參加基本醫保的責任、醫保各方的權利與義務，有利于建設好人人參與、人人盡力、人人享有的社會基本醫保制度。二是發展方向上，從醫療保險發展為健康保險。目前我國慢性、退行性疾病已成為發病最多的疾病與最大的費用負擔，約占衛生總費用的69％。研究表明，1元的預防投入，可以減少8.59元的醫療支出。將醫保延伸到預防領域，既保已病治療，又促未病預防，是我國醫保制度創新的戰略選擇。目前，有地方已開始探索將基本公共衛生服務項目經費與新農合基金統籌安排，做到目標導向一致。城鎮職工醫保應探索將個人賬戶基金用于健康促進與干預，變“死錢”為“活錢”。還要發揮中醫藥治未病優勢。三是管理體制上，從三保分散管理改為統一管理。最優方式是在衛生部門組建統一的基本醫保管理機構，統管醫療、醫保。次優方式是建立各類基本醫保支付方式、報銷政策等統一協調機構（須在醫改領導小組框架內）。過渡性辦法是，選擇部分省由衛生部門統管醫保，部分省由人社部門統管，部分省委托第三方管理，試點后再作出決定。國際經驗提示，醫療保險由衛生部門統管，是采用國家最多、效率最高、效果最好的管理體制。

　　另外，還有兩項具體改革建議：一是提高保障水平，由“低水平廣覆蓋”逐步向“中高水平全覆蓋”轉變。目前我國城鄉居民基本醫保實際報銷比例與群眾期望差距較大，要通過全面完善醫保制度和推進醫改，提高報銷比例，使實際報銷比例達到75%~80%左右。二是調整支付方式，由按項目付費為主向混合支付轉變。住院服務要全面推開病種付費、床日或人頭付費，門診服務實行總額預付或按人頭付費，促使醫療機構轉變運行機制，變“要我控費”為“我要控費”。