再來看醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)則雖然繁雜且各地不盡相同，但基本的框架有兩點(diǎn)：起付線和報(bào)銷比例。也就是說，患者通過醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，首先醫(yī)藥費(fèi)要達(dá)到一定額度才能報(bào)銷，這就是起付線；其次，超出起付線的部分，按照某一比例以醫(yī)保資金報(bào)銷，這就是報(bào)銷比例。但無論是起付線還是報(bào)銷比例，對(duì)不同收入水平的人都是一樣的。面對(duì)同樣的起付線和報(bào)銷比例，醫(yī)療費(fèi)用支出越多，享受醫(yī)保資金的“好處”就越大。因此總體上講，如果把所有的患者分為“窮人”和“富人”兩個(gè)組，“富人”從醫(yī)保資金中得到的“好處”大于“窮人”。這就意味著，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，同樣存在“反向再分配”。應(yīng)當(dāng)指出的是，醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的“反向再分配”，不僅存在于城職保板塊，同樣存在于城居保和新農(nóng)合板塊。而且，由于城居保和新農(nóng)合實(shí)行的是類似于人頭稅的固定額度繳費(fèi)，因此繳費(fèi)環(huán)節(jié)的累退性要比城職保更強(qiáng)。而所謂“兩保合一”即城居保和新農(nóng)合合并，即使在籌資水平和報(bào)銷待遇方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍不會(huì)改變繳費(fèi)環(huán)節(jié)和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)累退性的實(shí)質(zhì)，反向再分配依然存在。

　　此外，城職保板塊當(dāng)中存在的另一種系統(tǒng)性反向再分配，發(fā)生在在職職工和退休職工之間，即在職職工補(bǔ)貼了退休職工。理論上講，假設(shè)這種系統(tǒng)性再分配能夠持續(xù)下去，即第二代人補(bǔ)貼第一代人，第三代人補(bǔ)貼第二代人……那么退休職工是否繳納保費(fèi)并不重要。但問題在于，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的發(fā)展趨勢(shì)決定了這種“系統(tǒng)性再分配”不可持續(xù)。我們即將面臨的是人口加速老齡化的局面，也就是說第二代人比第一代人少，第三代人比第二代人少，即使人均醫(yī)療費(fèi)用不再上漲（實(shí)際上是不可能的），第二代、第三代人群的人均繳費(fèi)額必須越來越高才能保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)。如果考慮到人均醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度高于人均收入增長(zhǎng)速度這一趨勢(shì)，那么城職保資金“穿底”的結(jié)局幾乎是必然的。從這一意義上講，“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”就是必然的選擇。

　　累進(jìn)稅有助扭轉(zhuǎn)“反向再分配”

　　如果在城職保板塊的醫(yī)保資金中投入財(cái)政資金，是否有助于降低反向再分配程度？答案是否定的。在我國(guó)目前的財(cái)稅體制下，通過財(cái)政投入的形式補(bǔ)貼醫(yī)保資金，恐怕只能加劇而不能緩解反向再分配。原因在于，我國(guó)目前以間接稅為主的稅制結(jié)構(gòu)，總體上具有累退性，即窮人的稅負(fù)高于富人。這一點(diǎn)不僅是理論推斷，而且已有實(shí)證研究證明。我國(guó)目前的稅制結(jié)構(gòu)中，間接稅即增值稅、營(yíng)業(yè)稅、消費(fèi)稅等占全部稅收收入的70%左右，而企業(yè)所得稅、個(gè)人所得稅等直接稅，只占稅收收入的25%（剩下5%左右是其他小稅種）。間接稅最大的特征是具有累退性，相反，直接稅則往往具有累進(jìn)性。城職保繳費(fèi)環(huán)節(jié)本身就具有累退性，而以間接稅為主的稅收收入，其累退性可能要比社保費(fèi)更嚴(yán)重。如果財(cái)政資金的主要來源是稅收收入的話，那么，以同樣具有累退性、甚至累退程度更強(qiáng)的稅收收入來補(bǔ)貼城職保板塊的醫(yī)保資金，不僅不能緩解、甚至還會(huì)加劇它的反向再分配效果。

　　因此，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域而言，從公平角度出發(fā)，如果一定要“加大財(cái)政投入”或者“財(cái)政兜底”，那么也應(yīng)該投入到城居保和新農(nóng)合板塊，而不能投入到城職保板塊。理論上講，對(duì)于主要靠社保繳費(fèi)融資的城職保板塊，采取累進(jìn)繳費(fèi)率應(yīng)能夠緩解反向再分配程度，但在我國(guó)目前的社保審計(jì)制度下，恐怕很難保證其實(shí)施。要從根本上避免包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障的反向再分配，必須使整個(gè)稅收體制從間接稅為主轉(zhuǎn)向直接稅為主，并且逐步開征具有累進(jìn)性質(zhì)的財(cái)產(chǎn)稅、遺產(chǎn)稅、贈(zèng)與稅等稅種。理論和實(shí)踐都表明，這是通過財(cái)稅途徑抑制貧富差距的必要條件。