再來看醫療服務環節。醫療保險的報銷規則雖然繁雜且各地不盡相同，但基本的框架有兩點：起付線和報銷比例。也就是說，患者通過醫療保險報銷醫藥費時，首先醫藥費要達到一定額度才能報銷，這就是起付線；其次，超出起付線的部分，按照某一比例以醫保資金報銷，這就是報銷比例。但無論是起付線還是報銷比例，對不同收入水平的人都是一樣的。面對同樣的起付線和報銷比例，醫療費用支出越多，享受醫保資金的“好處”就越大。因此總體上講，如果把所有的患者分為“窮人”和“富人”兩個組，“富人”從醫保資金中得到的“好處”大于“窮人”。這就意味著，在基本醫療保險的醫療服務環節，同樣存在“反向再分配”。應當指出的是，醫療服務環節的“反向再分配”，不僅存在于城職保板塊，同樣存在于城居保和新農合板塊。而且，由于城居保和新農合實行的是類似于人頭稅的固定額度繳費，因此繳費環節的累退性要比城職保更強。而所謂“兩保合一”即城居保和新農合合并，即使在籌資水平和報銷待遇方面統一標準，仍不會改變繳費環節和醫療服務環節累退性的實質，反向再分配依然存在。

　　此外，城職保板塊當中存在的另一種系統性反向再分配，發生在在職職工和退休職工之間，即在職職工補貼了退休職工。理論上講，假設這種系統性再分配能夠持續下去，即第二代人補貼第一代人，第三代人補貼第二代人……那么退休職工是否繳納保費并不重要。但問題在于，我國人口結構的發展趨勢決定了這種“系統性再分配”不可持續。我們即將面臨的是人口加速老齡化的局面，也就是說第二代人比第一代人少，第三代人比第二代人少，即使人均醫療費用不再上漲（實際上是不可能的），第二代、第三代人群的人均繳費額必須越來越高才能保證基本醫療保險制度的可持續。如果考慮到人均醫療費用的上漲速度高于人均收入增長速度這一趨勢，那么城職保資金“穿底”的結局幾乎是必然的。從這一意義上講，“退休職工醫保繳費”就是必然的選擇。

　　累進稅有助扭轉“反向再分配”

　　如果在城職保板塊的醫保資金中投入財政資金，是否有助于降低反向再分配程度？答案是否定的。在我國目前的財稅體制下，通過財政投入的形式補貼醫保資金，恐怕只能加劇而不能緩解反向再分配。原因在于，我國目前以間接稅為主的稅制結構，總體上具有累退性，即窮人的稅負高于富人。這一點不僅是理論推斷，而且已有實證研究證明。我國目前的稅制結構中，間接稅即增值稅、營業稅、消費稅等占全部稅收收入的70%左右，而企業所得稅、個人所得稅等直接稅，只占稅收收入的25%（剩下5%左右是其他小稅種）。間接稅最大的特征是具有累退性，相反，直接稅則往往具有累進性。城職保繳費環節本身就具有累退性，而以間接稅為主的稅收收入，其累退性可能要比社保費更嚴重。如果財政資金的主要來源是稅收收入的話，那么，以同樣具有累退性、甚至累退程度更強的稅收收入來補貼城職保板塊的醫保資金，不僅不能緩解、甚至還會加劇它的反向再分配效果。

　　因此，就基本醫療保險領域而言，從公平角度出發，如果一定要“加大財政投入”或者“財政兜底”，那么也應該投入到城居保和新農合板塊，而不能投入到城職保板塊。理論上講，對于主要靠社保繳費融資的城職保板塊，采取累進繳費率應能夠緩解反向再分配程度，但在我國目前的社保審計制度下，恐怕很難保證其實施。要從根本上避免包括基本醫療保險在內的整個社會保障的反向再分配，必須使整個稅收體制從間接稅為主轉向直接稅為主，并且逐步開征具有累進性質的財產稅、遺產稅、贈與稅等稅種。理論和實踐都表明，這是通過財稅途徑抑制貧富差距的必要條件。