4.完善結算方式，強化醫療費用監管。結算方式應該堅持以總量控制為基本原則，降低基金支出的風險。門診費用的結算方式與住院費用的結算方式應當有所不同。在各統籌地市門診待遇水平還有待提高的現實情況下，門診費用結算的方式更應該得到重視。多元化的復合式支付方式是醫療費用支付方式發展的必然趨勢。結算方式的完善與醫保控費措施應當結合運用。目前，我國乃至全世界已經進入一個全新的“大數據”時代，應當以此為契機，強化對當地醫療服務利用、醫療服務費用的實時觀測及統計分析，掌握當地參保人醫療服務需求的特點和變化趨勢，相應地進行分析和評判，對不合理的醫療費用要實時監控。這就意味著，需要配備具有醫學、藥學、衛生經濟學、公共管理學等學科知識背景的工作人員，打造一支強有力的專業化、職業化的監管隊伍，創建醫療機構監管的長效機制。
5. 提高制度公平性。當前，城鄉居民基本醫療保險的待遇水平明顯低于城鎮職工基本醫療保險的待遇水平，這很大程度上抑制了城鄉居民的有效醫療需求，同時在城鄉醫療服務資源配置很不均衡的現實情況下，醫療保險待遇的公平性和醫療服務利用的公平性都還有待提高。首先，需要強調政府的主導責任，在立法、規劃、投入和監管四個方面發揮好主導作用，在此前提下適當引入市場機制，通過二者的有機結合，既提高醫療保險的公益性和公平性，又不斷提高醫療服務質量和效率。在宏觀調控方面，政府要有計劃地配置醫療資源，制定全國醫療服務計劃，限定醫療服務和藥品的價格，在總體上保證醫療衛生的公益性。由于醫療需求的多樣性和復雜性，目前尚有許多公益范圍之外的事情是政府力不能及的，對此可以用市場化的方式去補充，建立多種形式的醫療服務體系。其次，加大政府投入，在資源提供上確保醫療衛生事業的公益性。再次，政府應著手解決城鄉之間、不同階層之間以及中西部同東部之間在醫療服務利用方面的不公平問題，使所有社會成員擁有享受醫療衛生服務的同等機會。
6. 提高醫療保險可持續發展能力。一個重要的方面是實現統籌基金的收支平衡。這需要各地建立風險儲備金及相應的風險預警機制。雖然部分地市面臨城鎮職工統籌基金有大量結余的現實情況，但是應該充分考慮以后更長時期的統籌基金運行平衡與安全問題。考慮到未來勞動力流動以及老齡化趨勢日趨嚴峻的問題，全國各統籌地市的基本醫療保險基金都可能面臨較大程度的風險（部分地市這種風險多年前已開始顯示）。因此，不僅應當加強結余管理和基金的保值和增值，還應當考慮建立醫療保險風險儲備基金，在發生重大疾病流行和人口老齡化時，可以利用醫療保險風險儲備金來減輕基金的財務壓力。在建立風險儲備金的同時，各地還應建立基金運行的評估指標體系和風險預警體系，監測全國各統籌地市過去幾個社保年度中各個基本醫療保險制度的基金收入、支出、結余的具體情況，據此可以考察全國各統籌地市目前是否會面臨基本醫療保險基金的支付危機。7. 實現“三醫聯動”式改革。“十三五”期間是我國醫療衛生體制改革的又一個攻堅時期，而突破口便在于醫療保險、醫療服務、醫藥制度“三醫聯動”。推動醫院改革、醫藥改革跟上全民醫保的發展步伐。全面推進醫療服務體系的建設，關鍵是讓公立醫院回歸公益，同時發展私人醫療服務。有必要降低公立醫院的份額，為私人醫療服務業的發展留出空間，以便調動社會資源投向醫療衛生和健康服務領域。深化醫藥領域的改革，關鍵在于規范有序、公平競爭、嚴格監管。當前放開醫藥價格管制，是醫藥領域進一步市場化的標志。但需要盡快完善醫藥市場的規制，確保有序運行與公平競爭。
8. 促進醫療保險多層次發展。一方面，未來我國基本醫療保險制度應當加強對預防保健及初級醫療服務的保障，從“重醫療”向“重預防”的方向發展。社會醫療保險制度“保大病”的保障理念應該向“大小兼顧”的理念轉變，形成基本醫療保險制度“門診+住院”統籌的多層次醫療保障模式。另一方面，要進一步規范城鄉居民大病保險制度。需要強化城鄉居民大病保險的籌資機制、科學合理地設計保障水平和保障范圍、進一步出臺規范性指導意見、立法、建立風險儲備金與風險預警機制，使制度向著更加規范、更加合理、更加合法的方向發展，杜絕“因病返貧”或“因病致貧”。第三，面向多樣化的醫療保險與醫療服務需求，基本醫療保險的水平要合理確定，為商業保險的發展留出合理的空間。最后，面對我國日呈人群的高齡化、失能化、失智化、空巢化等嚴峻挑戰，建立與養老金和醫療保險制度并行的長期照護保險制度，勢在必行。要解決中國的老齡化問題，必須建立社會化的長期照護保險制度。在這方面，發揮政府的組織和管理責任及角色非常重要。政府要全社會范圍內建立長期照護的社會保險制度，要做好長期照護服務提供體系的管理和組織，要做好長期照護需求的管理，大力鼓勵和發揚社會力量在養老和長期照護服務中的主體作用，重視行業組織的發展和自我管理規范能力。
（本文摘自中國社會保障學會組織編寫、鄭功成主編、人民出版社2016年2月出版的《中國社會保障發展報告·2016》之中國醫療保險發展報告，文章標題為編者所加。）
