4.完善結(jié)算方式,強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管。結(jié)算方式應(yīng)該堅(jiān)持以總量控制為基本原則,降低基金支出的風(fēng)險(xiǎn)。門診費(fèi)用的結(jié)算方式與住院費(fèi)用的結(jié)算方式應(yīng)當(dāng)有所不同。在各統(tǒng)籌地市門診待遇水平還有待提高的現(xiàn)實(shí)情況下,門診費(fèi)用結(jié)算的方式更應(yīng)該得到重視。多元化的復(fù)合式支付方式是醫(yī)療費(fèi)用支付方式發(fā)展的必然趨勢。結(jié)算方式的完善與醫(yī)保控費(fèi)措施應(yīng)當(dāng)結(jié)合運(yùn)用。目前,我國乃至全世界已經(jīng)進(jìn)入一個全新的“大數(shù)據(jù)”時代,應(yīng)當(dāng)以此為契機(jī),強(qiáng)化對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的實(shí)時觀測及統(tǒng)計(jì)分析,掌握當(dāng)?shù)貐⒈H酸t(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)和變化趨勢,相應(yīng)地進(jìn)行分析和評判,對不合理的醫(yī)療費(fèi)用要實(shí)時監(jiān)控。這就意味著,需要配備具有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共管理學(xué)等學(xué)科知識背景的工作人員,打造一支強(qiáng)有力的專業(yè)化、職業(yè)化的監(jiān)管隊(duì)伍,創(chuàng)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的長效機(jī)制。
5. 提高制度公平性。當(dāng)前,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平明顯低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平,這很大程度上抑制了城鄉(xiāng)居民的有效醫(yī)療需求,同時在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源配置很不均衡的現(xiàn)實(shí)情況下,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的公平性都還有待提高。首先,需要強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)責(zé)任,在立法、規(guī)劃、投入和監(jiān)管四個方面發(fā)揮好主導(dǎo)作用,在此前提下適當(dāng)引入市場機(jī)制,通過二者的有機(jī)結(jié)合,既提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性和公平性,又不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。在宏觀調(diào)控方面,政府要有計(jì)劃地配置醫(yī)療資源,制定全國醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃,限定醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格,在總體上保證醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。由于醫(yī)療需求的多樣性和復(fù)雜性,目前尚有許多公益范圍之外的事情是政府力不能及的,對此可以用市場化的方式去補(bǔ)充,建立多種形式的醫(yī)療服務(wù)體系。其次,加大政府投入,在資源提供上確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。再次,政府應(yīng)著手解決城鄉(xiāng)之間、不同階層之間以及中西部同東部之間在醫(yī)療服務(wù)利用方面的不公平問題,使所有社會成員擁有享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同等機(jī)會。
6. 提高醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展能力。一個重要的方面是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金的收支平衡。這需要各地建立風(fēng)險(xiǎn)儲備金及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。雖然部分地市面臨城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金有大量結(jié)余的現(xiàn)實(shí)情況,但是應(yīng)該充分考慮以后更長時期的統(tǒng)籌基金運(yùn)行平衡與安全問題。考慮到未來勞動力流動以及老齡化趨勢日趨嚴(yán)峻的問題,全國各統(tǒng)籌地市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金都可能面臨較大程度的風(fēng)險(xiǎn)(部分地市這種風(fēng)險(xiǎn)多年前已開始顯示)。因此,不僅應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)結(jié)余管理和基金的保值和增值,還應(yīng)當(dāng)考慮建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備基金,在發(fā)生重大疾病流行和人口老齡化時,可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備金來減輕基金的財(cái)務(wù)壓力。在建立風(fēng)險(xiǎn)儲備金的同時,各地還應(yīng)建立基金運(yùn)行的評估指標(biāo)體系和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系,監(jiān)測全國各統(tǒng)籌地市過去幾個社保年度中各個基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基金收入、支出、結(jié)余的具體情況,據(jù)此可以考察全國各統(tǒng)籌地市目前是否會面臨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付危機(jī)。7. 實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”式改革。“十三五”期間是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的又一個攻堅(jiān)時期,而突破口便在于醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥制度“三醫(yī)聯(lián)動”。推動醫(yī)院改革、醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保的發(fā)展步伐。全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè),關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益,同時發(fā)展私人醫(yī)療服務(wù)。有必要降低公立醫(yī)院的份額,為私人醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展留出空間,以便調(diào)動社會資源投向醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)領(lǐng)域。深化醫(yī)藥領(lǐng)域的改革,關(guān)鍵在于規(guī)范有序、公平競爭、嚴(yán)格監(jiān)管。當(dāng)前放開醫(yī)藥價格管制,是醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)一步市場化的標(biāo)志。但需要盡快完善醫(yī)藥市場的規(guī)制,確保有序運(yùn)行與公平競爭。
8. 促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)多層次發(fā)展。一方面,未來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對預(yù)防保健及初級醫(yī)療服務(wù)的保障,從“重醫(yī)療”向“重預(yù)防”的方向發(fā)展。社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度“保大病”的保障理念應(yīng)該向“大小兼顧”的理念轉(zhuǎn)變,形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“門診+住院”統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障模式。另一方面,要進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。需要強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制、科學(xué)合理地設(shè)計(jì)保障水平和保障范圍、進(jìn)一步出臺規(guī)范性指導(dǎo)意見、立法、建立風(fēng)險(xiǎn)儲備金與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,使制度向著更加規(guī)范、更加合理、更加合法的方向發(fā)展,杜絕“因病返貧”或“因病致貧”。第三,面向多樣化的醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)需求,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要合理確定,為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展留出合理的空間。最后,面對我國日呈人群的高齡化、失能化、失智化、空巢化等嚴(yán)峻挑戰(zhàn),建立與養(yǎng)老金和醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度,勢在必行。要解決中國的老齡化問題,必須建立社會化的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。在這方面,發(fā)揮政府的組織和管理責(zé)任及角色非常重要。政府要全社會范圍內(nèi)建立長期照護(hù)的社會保險(xiǎn)制度,要做好長期照護(hù)服務(wù)提供體系的管理和組織,要做好長期照護(hù)需求的管理,大力鼓勵和發(fā)揚(yáng)社會力量在養(yǎng)老和長期照護(hù)服務(wù)中的主體作用,重視行業(yè)組織的發(fā)展和自我管理規(guī)范能力。
(本文摘自中國社會保障學(xué)會組織編寫、鄭功成主編、人民出版社2016年2月出版的《中國社會保障發(fā)展報(bào)告·2016》之中國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告,文章標(biāo)題為編者所加。)
系列之二 鄭功成:中國社會保障改革面臨四大問題與五大挑戰(zhàn)
系列之六 建設(shè)更加公平、更可持續(xù)、更有效率的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系
系列之七 積極推進(jìn)我國養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理改革
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